趙斯花

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院,江蘇連云港,222000)

近年來(lái),隨著人們生活水平的不斷提高,在胸外科住院手術(shù)的患者中,高齡患者所占比例不斷增加。高齡患者由于呼吸道生理特點(diǎn)及某些病理特點(diǎn),術(shù)后更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥,使術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng),加重病情,甚至死亡[1]。而呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是手術(shù)后死亡的主要原因,也是造成心功能障礙的因素之一,因此術(shù)后對(duì)呼吸道觀察與護(hù)理極為重要。

1 臨床資料

本院2001年1月～2008年12月共收治高齡胸部腫瘤患者 40例,男31例,女 9例;年齡70～79歲;食管中段癌12例,食管下段10癌,賁門(mén)癌10例,肺癌8例,其中2例行食管胃頸吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)生肺部感染3例,痰阻窒息1例,呼吸衰竭1例,使用呼吸機(jī)輔助呼吸1例。鼻導(dǎo)管吸痰10例,氣管鏡下吸痰5例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前指導(dǎo)

向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的目的及意義,使其掌握預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的具體方法,增加自我護(hù)理知識(shí)[2];②指導(dǎo)患者掌握深呼吸以及有效咳痰方法并進(jìn)行訓(xùn)練,增加呼吸肌肌力,改善肺功能狀態(tài)和缺氧程度,有助于術(shù)后排痰,預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.2 合理給氧

高齡食管癌患者術(shù)后吸氧應(yīng)遵循持續(xù)低流量原則,以利呼吸功能代償。術(shù)后24 h內(nèi)氧流量為5～6 L/min,以后改為3～4 L/min,肺代償功能差者可行面罩吸氧,持續(xù)血氧飽和度>90%為佳,注意有無(wú)肺不張或氣道阻塞等,必要時(shí)查血?dú)夥治觥?/p>

2.3 濕化呼吸道

由于長(zhǎng)時(shí)間吸入未經(jīng)加溫濕化的氧氣,可使呼吸道黏膜干燥痰液粘稠,不易咳出,加重呼吸道阻塞。因此給氧時(shí),采用濕化劑加溫法,定時(shí)給濕化劑加溫水使水溫保持在50℃～60℃,吸入氣體溫度在32℃左右。通過(guò)吸入溫化與濕化的氧氣,可以使呼吸道黏膜溫化濕潤(rùn),痰液稀釋,便于咳出,同時(shí)還可增加氧分子的彌散能力及氧分壓,提高氧療效果;對(duì)痰液較多的患者一般采用超聲霧化吸入,每3～5 h吸入 1次,用生理鹽水、α-糜蛋白酶、地塞米松,也可加入祛痰藥物霧化吸入。吸入時(shí),指導(dǎo)患者張大口做慢而深的吸氣,吸氣后屏氣3 s,再做較深的呼氣動(dòng)作,使藥液隨深而慢的呼吸沉降于終末支氣管及肺泡,達(dá)到濕化痰液的效果。

2.4 協(xié)助排痰

胸背叩擊法:在濕化氣道的同時(shí),輔助叩擊胸背可有利于痰液排出?；颊呷“胱P位,護(hù)士一手扶患者,另一手掌指關(guān)節(jié)微屈成握杯狀,利用腕力輕柔地迅速由下至上、由兩側(cè)到中央拍打腋下、前胸背部,通過(guò)振動(dòng)使分泌物從遠(yuǎn)端支氣管向大氣管移動(dòng),易于咳出,邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。叩擊可在患者呼氣時(shí)進(jìn)行,使松動(dòng)的分泌物利用氣流的沖擊將痰排出,每次呼氣叩擊3～5次,持續(xù)時(shí)間5～15 min,同時(shí)觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量的變化。叩背時(shí)要觀察患者反應(yīng),如發(fā)現(xiàn)呼吸異常,立即停止操作,并報(bào)告醫(yī)生。

誘導(dǎo)咳嗽[3]:如患者咳嗽而無(wú)排痰,則需行誘導(dǎo)咳嗽。于全麻清醒、血壓穩(wěn)定后,協(xié)助患者坐起,自下而上,由外向內(nèi)拍背30 s。一護(hù)士站在患者左側(cè),雙手后捂住胸部切口,以減輕咳嗽時(shí)引起的切口疼痛。另一護(hù)士站在患者右側(cè),左手扶住患者肩背部,右手食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓制觸及氣管,引發(fā)咳嗽反射,當(dāng)患者用力咳嗽時(shí)迅速放開(kāi)按壓手指。

對(duì)體弱痰多、咳痰極差影響呼吸者,可給予鼻導(dǎo)管吸痰,吸痰前可遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖溶液+西地蘭0.4 mg靜脈推注,充分給氧。吸痰時(shí)應(yīng)不斷旋轉(zhuǎn)吸痰管,以免損傷氣管黏膜、刺激隆突,吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s,防止引起呼吸心跳驟停。痰液粘稠者,可行生理鹽水8～10 mL+慶大霉素8萬(wàn)U氣管沖洗,必要時(shí),協(xié)助醫(yī)師氣管鏡下吸痰。

2.5 呼吸頻率及無(wú)創(chuàng)血氧飽和度的觀察

無(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)[4]能有效監(jiān)測(cè)組織缺氧狀況,易早期發(fā)現(xiàn)輕度發(fā)紺。如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降應(yīng)首先檢查傳感器是否松動(dòng),當(dāng)其低于90%時(shí),立即增大氧流量,必要時(shí)抽取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)血?dú)?。高齡患者術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全,對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史、慢性阻塞性肺部疾病患者應(yīng)特別注意。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的呼吸頻率及幅度,每隔3～4 h,聽(tīng)診兩肺呼吸音,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度90%以下、呼吸音異常、呼吸急促、胸悶、大汗淋漓、口唇紫紺、心率增快時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.6 呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理

本組有1例患者術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸,在使用呼吸機(jī)期間,護(hù)士應(yīng)熟悉呼吸機(jī)的特點(diǎn)和性能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障并及時(shí)排除,保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。注意避免吸純氧,以防氧中毒,若需長(zhǎng)時(shí)間吸氧,吸入氧濃度不超過(guò)45%～50%。其次必須注意間歇使用,同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征,雙側(cè)呼吸音情況及胸廓起伏度,注意呼吸機(jī)與患者連接管道的緊密性,注意呼吸機(jī)與患者呼吸是否合拍,及時(shí)清除呼吸道分泌物阻塞,定期吸痰[5-6]。觀察呼吸機(jī)工作參數(shù)是否正常,如潮氣量、吸呼比、呼吸頻率、氣道壓力、吸氧濃度等,監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的性能,如聲音、節(jié)律,發(fā)出異常及時(shí)調(diào)整。血?dú)夥治鍪呛粑鼨C(jī)輔助呼吸治療中重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。在使用呼吸機(jī)前、后30 min和改變呼吸參數(shù)后30 min及時(shí)抽血做血?dú)夥治?其結(jié)果作為調(diào)整通氣量和吸氧濃度的依據(jù),使血氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常水平。

3 討 論

高齡患者術(shù)前大多有慢支、肺氣腫,氣管內(nèi)黏液分泌紊亂和清除障礙,心肺功能有不同程度的減弱,加上麻醉插管刺激和手術(shù)創(chuàng)傷,使呼吸道分泌物增多,影響呼吸功能,尤其是合并小氣道病變的阻塞性通氣功能障礙者,如痰液不能及時(shí)排出,易導(dǎo)致肺部感染,嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭、心律失常等[7]。術(shù)后進(jìn)行排痰護(hù)理時(shí),要根據(jù)痰液性質(zhì),采取相應(yīng)的排痰方法,促進(jìn)患者排痰,保持呼吸道通暢,防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)觀察與總結(jié),認(rèn)為在充分止痛[8]的情況下進(jìn)行胸部護(hù)理治療,如翻身、叩背、進(jìn)行有效咳嗽等措施,并早期霧化吸入,可以利于患者有效排痰。對(duì)術(shù)前存在不同程度的慢性呼吸道疾病,肺功能明顯不足的,由于術(shù)中麻醉插管刺激,呼吸道分泌物增多、粘稠,咳痰無(wú)力,造成痰液阻塞支氣管,易發(fā)生呼吸衰竭,應(yīng)早期應(yīng)用纖維支氣管鏡下吸痰[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道,開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%,是圍術(shù)期死亡的主要原因之一[10]。采用正確的咳嗽排痰方法,可以預(yù)防和減少由于缺氧、二氧化碳潴留、細(xì)菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺功能損害和肺部并發(fā)癥。做深呼吸運(yùn)動(dòng),由于呼吸肌肌群在呼吸練習(xí)中受到刺激,使膈肌力量逐漸增強(qiáng),改善了死腔通氣,防止了肺泡萎陷,有效地清除了氣道分泌物,保障了有效通氣及預(yù)防肺部感染,從而改善了患者由于術(shù)后麻醉、疼痛、無(wú)力咳嗽而導(dǎo)致的呼吸道分泌物潴留,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者的生活質(zhì)量。因此,對(duì)開(kāi)胸手術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理有著重要的臨床意義。

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