陳 紅,高 靜,郭晶平

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇連云港,222002)

腹腔鏡技術(shù)在我國于1992年開始被應用于外科,因其獨特的優(yōu)勢,越來越多地應用于臨床而被廣大患者接受。1993年Gaur[1]等首次報道經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎切除術(shù)獲得成功。目前該技術(shù)日益成熟并得到廣泛應用,具有徑路直接,不干擾腹腔、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復快[2]、不影響美觀、并發(fā)癥少、住院時間短等特點,單純腎切除已基本趨向行腹腔鏡手術(shù)。2007年3月～2008年11月,本院采用后腹腔鏡技術(shù)治療無功能腎積水12例,效果良好,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例,男10例,女2例,年齡28～69歲,平均49歲。病因:輸尿管結(jié)石9例,先天性腎盂輸尿管交界處狹窄3例。靜脈腎盂造影均不顯影,B超示腎皮質(zhì)厚薄不均,最大厚度均少于5 mm,積水量250～300 mL,對側(cè)腎形態(tài)、功能均正常。

1.2 方法

在氣管插管全身麻醉下常規(guī)3點(腋后線12肋下2 cm,腋前線肋緣下2 cm和腋中線髂棘上2 cm)建立腹膜后手術(shù)空間。積水巨大者先經(jīng)腹膜穿刺抽掉大部分液體,可省去自制水囊擴張后腹腔這一步驟。充入CO2氣體至 15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),進入后腹腔后,以腰大肌作為解剖參照標準,用電鉤或超聲刀切開腎周筋膜,分離腎周脂肪,到達腎表面,沿著腎表面逐步分離腎臟的各個面,最后匯合到腎蒂部。因腎積水使腎臟體積增大,占用空間多,在分離出部分腎表面后,選擇較薄的腎皮質(zhì)處刺破放水吸干,增加了操作空間,操作鉗自接夾提鄒縮的腎皮質(zhì)便于手術(shù)操作。在腎下極和腰大肌之間找到輸尿管,向遠端分離,如果輸尿管結(jié)石位于中上段,則游離到結(jié)石下方離斷,離斷處遠端上2道鈦夾,近端1道。腎蒂血管充分游離后,動靜脈分開處理,近、遠心端各上3道和1道鈦夾后離斷,或者動靜脈一并由直線切割器處理。最后腎臟標本從腋后線的小切口取出。

1.3 結(jié)果

12例手術(shù)成功,手術(shù)時間80～150 min,平均92 min,術(shù)中出血30～120 mL,平均60 mL,手術(shù)過程順利?；颊呱w征平穩(wěn),術(shù)中未輸血,術(shù)后無并發(fā)癥。術(shù)后2～3 d拔出切口引流管,術(shù)后引流液為30～260 mL,平均110 mL,住院期間8～12 d,平均9.5 d。術(shù)后所有標本病理檢查均與術(shù)前診斷符合。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎切除術(shù)是近年開展的新技術(shù),患者及家屬普遍對其缺乏了解。很多患者因認識不足而有疑慮和恐懼心理,并擔心一側(cè)腎切除后是否影響以后生活。因此術(shù)前的心理護理尤為重要,護士應對患者及家屬進行術(shù)前宣教,讓其知道后腹腔鏡手術(shù)的特點,耐心細致地解答患者及家屬提出的問題,消除疑慮和恐懼心理以配合手術(shù)治療,并讓患者認識疾病,了解疾病的相關(guān)知識及發(fā)病機理,避免刺激,保持良好的心境,以確保手術(shù)的順利進行。

術(shù)前準備:全面了解病史,做體格檢查,完善術(shù)前檢查,如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸透、心電圖等,作靜脈腎盂造影,了解對側(cè)腎臟的功能,肯定建側(cè)腎臟功能良好。囑吸煙者戒煙,床上練習咳嗽及大小便。常規(guī)備皮、備血,術(shù)前晚禁食水 ,術(shù)晨灌腸。術(shù)前30min肌肉注射魯米那0.1 g,阿托品0.5 mg。

2.2 術(shù)后護理

保持呼吸道通暢:經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎切除采用氣管內(nèi)麻醉,術(shù)后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管,引起吸入性肺炎?；颊邞フ砥脚P6 h,頭偏向一側(cè)。

嚴密觀察生命體征的變化。由于手術(shù)是在CO2氣腹下完成,術(shù)中大量回收CO2造成高碳酸血癥,術(shù)后會有一定時間的延續(xù),患者需要通過呼吸加深加快自身調(diào)節(jié)功能,排除積聚的CO2。因此,給予低流量吸氧,常規(guī)心電監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,直至平穩(wěn)。若有異常,及時報告醫(yī)生。

密切觀察切口、腎窩引流管及尿管:密切觀察切口情況,是否有滲出及活動性出血,保證切口敷料清潔干燥,防止脫落。術(shù)后腎窩出血及感染是腹膜后腹腔鏡腎切除術(shù)常見的并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)放置腎窩引流管既有利于觀察腎窩出血,又有利于腎窩引流,可避免腎窩感染。Fahlenkamp等[3]總結(jié)德國4所醫(yī)院2407例腹腔鏡腎切除術(shù),術(shù)后腎窩出血及感染的發(fā)生率0.8%,所以腎窩引流管的護理極為重要,它直接影響手術(shù)的效果[4]。妥善固定并保持引流管通暢,經(jīng)常擠壓引流管,防止折疊、扭曲,觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。腎窩引流管24 h內(nèi)引流液為血性液體,一般不超過100 mL,以后逐漸減少[5]。如出血較多或超過100 mL/h應密切觀察生命體征變化,及時報告醫(yī)生。術(shù)后2～3 d無引流液流出可拔管。由于手術(shù)刺激可引起對側(cè)應激性腎功能不全,術(shù)后應準確記錄24 h尿量[6],以了解對側(cè)腎臟的功能,同時做好尿道外口護理,防止泌尿系感染。

并發(fā)癥的觀察和護理:后腹腔鏡手術(shù)有術(shù)后出血的可能,少量滲血無需處理,如繼發(fā)出血量較大同時脈搏增快、變?nèi)酢⒀獕合陆?應及時通知醫(yī)生給予止血、補液、或補血,必要時進行腹膜后探查手術(shù)止血[7-8],本組未發(fā)生腹膜出血需手術(shù)病例。皮下氣腫及高碳酸血癥:術(shù)中使用CO2氣腹,可引起皮下氣腫,本組12例,但均局限于手術(shù)區(qū)域,有皮下捻發(fā)音,未作特殊處理,2～3 d后自行消失,本組無高碳酸血癥的發(fā)生。肩部酸痛:是腹腔內(nèi)殘留CO2刺激膈神經(jīng)所致,持續(xù)低流量吸氧2～8 h可減少該并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

術(shù)后飲食及早期下床活動:患者肛門通氣后,進流質(zhì)飲食,無惡心、嘔吐、腹脹現(xiàn)象,可逐漸過渡到半流質(zhì)和普食。鼓勵患者早期下床活動,對下床活動有顧慮者,反復宣教下床活動對預防下肢靜脈血栓形成、恢復腸道及膀胱功能的意義[10]。本組病例術(shù)后1～3 d下床活動,無不適,腸道功能恢復良好,無下肢靜脈血栓形成。

2.3 出院指導

囑患者注意休息,加強營養(yǎng),結(jié)石患者多飲水。根據(jù)身體狀況,適當參加健身活動,保護健側(cè)腎臟的功能,定期復查腎功能,禁煙酒,盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。

3 小 結(jié)

腹腔鏡是一種安全、有效的新微創(chuàng)手術(shù)方法,它已廣泛應用于泌尿外科,具有良好的臨床應用價值[11-12]。護士術(shù)前在對患者進行心理護理使患者很容易接受,并配合手術(shù)治療,術(shù)后對患者的護理能更順利地恢復和減少并發(fā)癥,護理人員有更多的時間和空間與患者進行溝通與交流,既增強了醫(yī)患之間、護患之間的和諧氣氛,促進醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)和發(fā)展,同時也給護理人員帶來了極大的方便,明顯提高了工作效率和護理質(zhì)量。

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