(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心,江蘇南京,210029)

盡管抗感染治療措施和器官支持手段取得長足進(jìn)步,但重癥感染及其導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)病死率依然很高,是危重病患者重要的死亡原因[1-2]。連續(xù)性血液凈化(CRRT)對合并感染的急性腎衰患者,通過濾器吸附和對流等機(jī)制,部分清除血漿中炎癥介質(zhì)[3-5]對改善肺組織氧合有非常顯著效果[6],已成為重癥感染新的治療方法和理念,在危重患者中得到越來越廣泛的應(yīng)用。江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科2006年12月～2008年12月行連續(xù)性血液濾過(CVVH)治療38例重癥感染患者,現(xiàn)將治療觀察和護(hù)理的體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

38例均為重癥感染合并多臟器功能衰竭患者,其中男 30例,女 8例;年齡 22～80歲,平均61歲;肺部感染 32例,腹腔感染 1例,膿毒敗血癥2例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例,腎移植患者并發(fā)肺部感染2例。在行連續(xù)性血液凈化前肌苷(18±15)mmol/L,尿素(456±129)μmol/L,其中并發(fā)感染性休克5例、呼吸衰竭20例、心力衰竭10例、少尿28例、高熱20例、高血鉀12例[血鉀(5.5±1.2)mmol/L]、呼吸衰竭 20例(其中6例接受機(jī)械通氣)、升壓藥維持12例。

1.2 透析方法

38例患者中25例采用股靜脈留置ARROW單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。13例采用頸靜脈留置ARROW單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。采用PRISMA(Hospal)、ACH-10、貝朗,床旁透析機(jī)及配套管路治療,使用 AN69型、AV-600、、AFPS-10型血濾器。血泵維持血流 150～200 m L/min;置換液碳酸氫鹽輸入速度為4～5 L/h,采用前稀釋法,超濾量根據(jù)容量負(fù)荷、補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整。超濾量在1 000～3 500 m L/d之間?？鼓?無肝素10例,低分子肝素28例,行連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過12～24 h/d,持續(xù)10～25 d。

2 結(jié) 果

成活34例。34例成活患者開始行連續(xù)性血液凈化治療前有不同程度的少尿、腎功能損害。治療10～25 d,生命體征平穩(wěn),腎功能恢復(fù),血清鉀為3.5～4.5mmol/L,尿量>1.0 m L/(kg·h),順利撤機(jī),痊愈出院。2例死于嚴(yán)重的肺部感染合并心功能衰竭,1例死于心臟低心排綜合征,1例死于金葡菌感染后氣胸。

3 連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理

3.1 把握CRRT治療重癥感染和MODS的時機(jī)

密切觀察尿量的變化,在保證導(dǎo)尿管通暢無滲漏的前提下,用精確尿液收集器精確地記錄尿量非常重要。成人排尿量應(yīng)在40 m L/h以上,如少于此量,并證實(shí)有效循環(huán)血量足夠時,需提醒醫(yī)生注意警惕急性腎衰的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)當(dāng)每小時記錄尿量和補(bǔ)液量,比較分析少尿和無尿的持續(xù)時間,監(jiān)測腎功能電解質(zhì)和血?dú)獾淖兓?及時向醫(yī)生提供信息,以便盡早地開始連續(xù)性腎臟替代治療。

3.2 低溫高容量血液濾過

嚴(yán)重感染常表現(xiàn)為高熱,高熱引起患者心率增快、呼吸急促,更重要的是耗氧量增加,加重了缺氧癥狀,降低了機(jī)體抵抗力。肺部感染時心率高達(dá)140～160/min[7],氧飽和度降低,最突出表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、發(fā)紺,部分患者甚至表現(xiàn)為煩躁不安。調(diào)節(jié)置換液溫度低于正常體溫1～2℃,降低血液溫度。置換液率為4～5 L/h,24 h內(nèi)多于50 L。本組經(jīng)治療2～3 h后,患者體溫逐漸下降,24h下降2℃,且穩(wěn)定在37.0～37.8℃。治療4～6h,患者心率可從140～160/min降至100/min左右。治療6～8 h后,患者呼吸困難明顯緩解,自覺胸悶減輕。

3.3 維持循環(huán)穩(wěn)定

低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥[8-9],低血壓狀態(tài)會加重腎臟的缺血性損害。連續(xù)性血液凈化治療過程中持續(xù)監(jiān)測患者的神志、血壓、心率、心律、呼吸的變化和中心靜脈壓、血氧飽和度的變化及四肢末梢循環(huán)。血透前準(zhǔn)確判斷患者的鈉、水潴留狀態(tài),制定適當(dāng)?shù)某瑸V率。如有血壓下降必須及時處理,調(diào)整血管活性藥物,調(diào)整超濾率,保證循環(huán)穩(wěn)定。心力衰竭患者中心靜脈壓有下降趨勢[<15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)],證明心臟負(fù)荷有所減輕。本組10例患者根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充膠體以提高膠體滲透壓,維持有效循環(huán)血量。12例血流動力學(xué)不穩(wěn)定,升壓藥維持患者,經(jīng)CVVH緩慢、連續(xù)、更符合生理特點(diǎn)的治療,8例患者升壓藥逐漸減量到停用。

3.4 保持血管通路順暢,防止透析管路濾器凝血

維持血管通暢是保證有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求[10-11]。護(hù)理中防止雙腔留置導(dǎo)管貼壁、打折、脫落、滲血、阻塞等。2例右股靜脈插管的患者在翻身后,出現(xiàn)引血不暢,及時調(diào)整體位后恢復(fù)正常。采用無肝素的患者嚴(yán)密觀察動靜脈的壓力、濾器前后的壓力變化,間隔15～20 m in用100～120 m L生理鹽水沖洗管路和濾器,確保透析的順利進(jìn)行。

3.5 觀察電解質(zhì)的變化

電解質(zhì)穩(wěn)定非常重要,尤其是血鉀。在高血鉀時一般用置換液2.0 mmol/L的鉀,透析2 h后監(jiān)測電解質(zhì),隨著血鉀降到4.5～4.0 mmol/L時,就要調(diào)整置換液中的鉀濃度,避免低鉀引起心律失常。

3.6 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

重癥感染患者處于高分解代謝狀態(tài),而CVVH在清除水分、炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物的同時,也清除了部分營養(yǎng)成份[12-13],因此必須補(bǔ)充足夠的熱量及營養(yǎng),根據(jù)病情可行胃腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng),以提高人體免疫力及恢復(fù)能力。本組38例患者早期給予靜脈內(nèi)營養(yǎng),病情好轉(zhuǎn)后,34例患者給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.7 準(zhǔn)確記錄出入量

準(zhǔn)確記錄置換液、濾出液量、超濾液量、尿量、每班小結(jié),24 h總結(jié),保持出入平衡。

4 討 論

重癥感染是危重病患者重要的死亡原因。CRRT對重癥感染的全身炎癥反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用。通過濾器吸附和對流等機(jī)制,可部分清除血漿中的炎癥介質(zhì),改善重癥感染患者的發(fā)熱、心動過速、呼吸頻速和高白細(xì)胞血癥等全身炎癥反應(yīng)和高動力狀態(tài),糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為控制感染、營養(yǎng)支持創(chuàng)造了條件。護(hù)士在全面了解患者病情的前提下,要密切觀察生命體征的變化,把握透析的關(guān)鍵時機(jī),針對此類患者的臨床特點(diǎn),切實(shí)地做好透析治療期間的護(hù)理,以提高患者的生存率。

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