艾穎娜 甘肅中醫(yī)學(xué)院 2007級(jí)碩士研究生(蘭州 730000)

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)斑塊的形成,AS斑塊分為易損型和穩(wěn)定型兩大類(lèi),易損型斑塊的破裂是導(dǎo)致急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的主因。

易損斑塊的概念 易損斑塊(vulnerable plaque)是指易于破裂導(dǎo)致血栓形成而引起ACS的斑塊。其病理學(xué)特點(diǎn)為薄纖維帽大脂核,可以理解為薄皮大餡餃子,這種餃子一旦破裂,脂核溢出合并血小板聚集,形成血栓,阻塞血管便導(dǎo)致了ACS的發(fā)生。因此,如何穩(wěn)定易損斑塊防止其破裂已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

血管新生當(dāng)促進(jìn)還是抑制 斑塊內(nèi)新生血管是僅由簡(jiǎn)單的內(nèi)皮細(xì)胞圍成的管道,周?chē)鷽](méi)有支撐的結(jié)締組織,沒(méi)有基膜,也沒(méi)有感受血流或血壓的受體。由于管壁發(fā)育不完善,血管脆性大,容易破裂出血,誘發(fā)斑塊破裂,繼發(fā)血栓形成,從而引發(fā) ACS[1]。

斑塊內(nèi)血管新生可影響斑塊的穩(wěn)定性,還表現(xiàn)在:①新生血管是血脂沉積于斑塊局部的重要通道之一。在動(dòng)脈粥樣病變晚期,即使在厚纖維帽覆蓋的情況下,斑塊內(nèi)脂質(zhì)仍可通過(guò)此通道繼續(xù)積聚,最終形成大的脂質(zhì)核心,使斑塊變得不穩(wěn)定。②斑塊內(nèi)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)的黏附分子促使各種炎細(xì)胞在病變部位聚集活化,活化的單核巨噬細(xì)胞還可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)。 MM P通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)成分,削弱纖維帽結(jié)構(gòu),導(dǎo)致斑塊易破裂[1]。

中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生從根本而言是陰陽(yáng)的相對(duì)平衡遭到破壞,八綱辨證首推陰陽(yáng),治當(dāng)“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”。陰陽(yáng)的概念是指對(duì)自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物和現(xiàn)象對(duì)立雙方的概括。顯然,斑塊內(nèi)的新生血管與冠脈側(cè)枝循環(huán)之間的關(guān)系滿足這一概念,因此可視為陰陽(yáng)矛盾體,抑制斑塊內(nèi)血管新生和促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)建立或可從平衡陰陽(yáng)的角度進(jìn)行干預(yù)。李天奇[2,3]等研究發(fā)現(xiàn)中成藥麝香保心丸、單味藥紅景天在促進(jìn)缺血心肌血管新生的同時(shí),能特異性地抑制斑塊內(nèi)血管生長(zhǎng)。這一發(fā)現(xiàn)可能說(shuō)明中藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)和雙向調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn)即是平衡局部和整體陰陽(yáng)作用的體現(xiàn)。楊祖福[4]等實(shí)驗(yàn)證明,雙龍丸能使VEGF和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)表達(dá)增加,從而促進(jìn)血管新生。張三印[5]等研究發(fā)現(xiàn)葛根素能明顯促進(jìn)體外培養(yǎng)的大鼠血管環(huán)新生血管的生成,并呈劑量依賴性,也能促進(jìn)活體大鼠缺血區(qū)心肌血管生成。這些實(shí)驗(yàn)提示,通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行藥物篩選,以找到既能抑制血管新生又能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立的單味藥或復(fù)方制劑,并進(jìn)一步用于臨床試驗(yàn),可能在抗 AS治療的研究中產(chǎn)生重要意義。

補(bǔ)益方研究的忽視 CHD和 ACS屬于中醫(yī)胸痹、真心痛的范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之病,本虛多為氣虛,標(biāo)實(shí)多為瘀毒。然而現(xiàn)階段無(wú)論是臨床還是實(shí)驗(yàn)研究均著重于瀉實(shí)祛邪,而對(duì)補(bǔ)虛扶正的研究較少。疾病的過(guò)程是陰陽(yáng)失衡的過(guò)程,邪正斗爭(zhēng)的勝負(fù)決定了發(fā)病與否和轉(zhuǎn)歸,而無(wú)論邪氣、正氣均有陰陽(yáng)之分,故治療當(dāng)平衡陰陽(yáng)。藥物也有陰陽(yáng)之分,補(bǔ)益藥多屬陽(yáng),祛邪藥多屬陰,故兩類(lèi)藥并用可達(dá)平衡陰陽(yáng)之效。從現(xiàn)代研究的角度而言,AS斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)血管內(nèi)皮損傷作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果,而補(bǔ)益類(lèi)中藥多具有提高機(jī)體自身免疫力、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)的作用,故可增強(qiáng)穩(wěn)定斑塊之效。

王燕[6]將100例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各 50例,以治療前后彩超探查頸動(dòng)脈斑塊大小的變化及病理學(xué)改變作為療效標(biāo)準(zhǔn),在降壓、降脂、擴(kuò)冠、降糖等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,治療組給予補(bǔ)益方(黃芪 20g,茯苓 15g,山茱萸9g,熟地黃8g,白術(shù)、陳皮各 12g,五味子、甘草各 6g)每日 1劑,分早晚兩次服,對(duì)照組則服用舒降之20mg,每晚 1次。治療一個(gè)月后發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益方的作用效果優(yōu)于舒降之(P＜0.05)。這一研究提示在活血解毒為主的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍補(bǔ)益藥會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)穩(wěn)定斑塊的作用。

周明學(xué)[7]等以中藥提取物為切入點(diǎn),觀察中醫(yī)不同治法對(duì) ApoE基因敲除小鼠主動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響。采用70只 ApoE基因敲除小鼠高脂喂養(yǎng)13周,隨機(jī)分為活血組 (丹參酮),益氣組(西洋參莖葉總皂苷)、化痰組(瓜蔞提取物)、模型組、陽(yáng)性對(duì)照組(辛伐他汀)。予藥物治療 13周后,采用形態(tài)學(xué)方法,利用易損指數(shù)綜合評(píng)價(jià)藥物對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響。結(jié)論:活血、益氣、化痰中藥有效部位均可通過(guò)改善斑塊內(nèi)部成分穩(wěn)定斑塊。據(jù)此推理,三類(lèi)藥相配伍,可以增強(qiáng)穩(wěn)定斑塊的作用。

結(jié) 語(yǔ) 斑塊內(nèi)新生血管與冠脈側(cè)枝循環(huán)的矛盾屬局部的陰陽(yáng)對(duì)立,進(jìn)一步思考又可提出問(wèn)題:二者何為陰何為陽(yáng)?是否存在因人而異的可能性,如果有又如何鑒別以指導(dǎo)治療?補(bǔ)益方的研究則提示本虛標(biāo)實(shí)之病不可忽視扶正,補(bǔ)益藥與祛邪藥相配伍即陰陽(yáng)并用以期標(biāo)本同治從而增強(qiáng)穩(wěn)定斑塊之效。

總之,AS的發(fā)生發(fā)展是多種因素綜合作用的結(jié)果,因此,采取單一的抗炎、抗血小板、抗血管新生、抗氧化應(yīng)激或調(diào)脂等治療很難從多靶點(diǎn)阻斷 AS的進(jìn)展,必然應(yīng)當(dāng)采取多方位立體的治療策略,這就與中醫(yī)平衡陰陽(yáng)整體論治的思想不謀而合。

[1] 周明學(xué),徐 浩.“易損血管”對(duì)于評(píng)價(jià)易損斑塊的意義 [J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊 ,2008,26(7):1431-1432.

[2] 李天奇,李 勇,范維琥,等.麝香保心丸和辛伐他汀對(duì)兔股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響 [J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(5):296-299.

[3] 李天奇,范維琥,李 勇,等.紅景天對(duì)兔股動(dòng)脈粥樣斑塊模型穩(wěn)定性的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(6):66-68.

[4] 楊祖福,胡婉英,秦志強(qiáng),等.雙龍丸對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性心肌梗死血管新生的影響與分子學(xué)機(jī)制 [J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(5):293-295.

[5] 張三印,沈映君,陳士林,等.葛根素誘導(dǎo)血管新生作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].陜西中醫(yī),2007,28(10):1416-1417.

[6] 王 燕.補(bǔ)益方穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊50例[J].中醫(yī)雜志,2005,46(2):122.

[7] 周明學(xué),徐 浩,陳可冀,等.活血、益氣、化痰中藥對(duì) ApoE基因敲除小鼠主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響[J].中醫(yī)雜志,2008,49(11):1024-1027.