洪亞慶 常玉雙 指導(dǎo) 沈舒文 陜西中醫(yī)學(xué)院 2007級碩士研究生(咸陽 712046)

原發(fā)性血小板減少性紫癜(IT P)是一種與自身免疫有關(guān)的出血性疾病。目前認(rèn)為它是由于患者產(chǎn)生抗血小板自身抗體,而導(dǎo)致血小板在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞增加而引起的,發(fā)病機(jī)制不明。有資料顯示,ITP發(fā)病率每年約 58～66/100萬人[1],有報道稱采用參麥注射液配合激素,有較好的效果[2]。血小板減少性紫癜治療非常棘手,導(dǎo)師沈舒文教授從肝藏血理論治療本病取得了顯著的療效,本人有幸跟隨導(dǎo)師沈舒文教授學(xué)習(xí),總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下。

立足于肝藏血,補(bǔ)、斂、溫、行并用 中醫(yī)治療IT P,醫(yī)者以脾統(tǒng)血治療居多,但沈舒文教授認(rèn)為肝主疏泄,主藏血,具有調(diào)節(jié)血液在機(jī)體及臟器的分配,保持在血脈中正常運(yùn)行的功能,“故人臥血?dú)w于肝”《素問?五臟生成篇》。沈舒文教授從“諸般血藥不能止,必然氣郁血無藏”李梃《醫(yī)方入門?衄血篇》的見解認(rèn)為,治療IT P多從養(yǎng)肝血、疏肝氣調(diào)治,首先保證肝藏血的充足,常用當(dāng)歸配黃芪取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意補(bǔ)氣生肝血,并用補(bǔ)血藥物桂元肉、女貞子、龜甲之屬;肝血屬陰,性主斂藏,兼用具有收斂作用的白芍、酸棗仁、烏梅斂肝血,使血行歸經(jīng);肝為陽臟,血易虧,陽易亢,陽亢則生熱,常用止血涼血之品仙鶴草、丹皮之屬;肝血貴在調(diào)暢,疏肝調(diào)血用柴胡、合歡皮、郁金,化瘀止血治療已不可少,常用雞血藤,少用三七。

典型病例 張某,女 ,56歲,寶雞市,2007年 6月12日以反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑1年就診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為ITP,發(fā)病初期用激素治療,血小板上升,但不能維持,后血小板降為48×109/L,故來治療?，F(xiàn)癥:全身皮膚散在的瘀點(diǎn)、瘀斑,色紫暗,伴胸脅痞悶,心煩易怒,五心煩熱,盜汗,納差,口干不欲飲,夜休差。舌質(zhì)淡紫苔白,脈弦。證屬:肝血不足,血不疏泄,瘀阻肝絡(luò)。從滋養(yǎng)肝血,疏肝活血調(diào)治。藥用:白芍、山萸肉、龜甲15(先煎),當(dāng)歸、酸棗仁、烏梅炭各 15g,黃芪 30g,柴胡、郁金各 10g,三七粉 (沖服 ),炙甘草各 4g,水煎服,1d1劑。二診:服用兩周,訴飲食增加,少寐;查皮膚紫癜未再新發(fā),舌紫紅苔白,脈弦數(shù)。上方加用夜交藤、仙鶴草各 20g,遠(yuǎn)志 6g,服用 2月余。三診:血小板上升至 99×109/L,乏力,皮膚無瘀斑,舌淡苔白,脈弦。本方治療 3月 ,血小板維持 70×109/L～100×109/L,隨訪半年 ,病情穩(wěn)定。

虛寒出血常溫腎,注重肝腎生精血 沈舒文教授認(rèn)為:腎藏精,肝藏血,肝腎乙癸同源,是精血化生之來源;肝腎虧損,精不化血,血不斂藏,則溢出脈外;腎精充沛,精能化血養(yǎng)肝,血旺則肝能斂藏,無動血之慮;肝血充足,疏泄有序,肝血化精以藏于腎,腎中精氣充沛,精血化生有源。沈舒文教授常從溫補(bǔ)精血、斂藏調(diào)治。常用鹿角膠、熟地、山萸肉、枸杞子、山藥、炮姜以填精溫髓,滋補(bǔ)肝腎;并配用當(dāng)歸、旱蓮草、仙鶴草、雞血藤養(yǎng)血和血,共補(bǔ)肝腎精血;川牛膝補(bǔ)肝腎,化瘀血,尤其注重用鹿茸、鹿角片、阿膠血肉有情之品滋補(bǔ)精血,鼓舞腎精化生肝血[3]。認(rèn)為組方用藥宜陰陽雙補(bǔ),靜補(bǔ)陰血,動補(bǔ)陽氣,補(bǔ)陽之藥作用于陰血,可蒸動陰精化腎氣,激發(fā)陰血化生。

典型病例 王某,女,56歲,咸陽市機(jī)械廠職工。2007年2月14日以反復(fù)鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜1年就診。曾到咸陽某醫(yī)院血液病科,化驗(yàn) RBC:2.62×1012/L,PLT32×109/L,做骨髓穿刺,提示:巨核細(xì)胞有成熟障礙,診斷為 ITP,經(jīng)服用激素強(qiáng)的松等藥治療,效果不佳?，F(xiàn)癥:患者下肢可見散在瘀點(diǎn)瘀斑,顏色淡紫,偶有鼻衄及牙齦出血,伴頭暈?zāi)垦?心煩易怒,乏力畏寒,面色蒼白,腰膝酸軟。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)無力。血常規(guī):PLT:52×109/L,RBC:2.82×1012/L;HGB:70g/L。證屬:肝腎虧虛 ,精不化血 ,氣血不足;從溫補(bǔ)肝腎,化精生血調(diào)治。方藥:鹿角膠、阿膠(烊化)、當(dāng)歸、丹參、酸棗仁各 15g,山萸肉、炮姜、血余炭、陳皮各 10g,黃芪 30g,雞血藤 20g,肉桂 6g,川牛膝 12g,炙甘草4g,水煎服,1d1劑。此方治療1個月后,鼻衄未作,牙齦出血及紫癜癥狀消失,PLT升至 92×109/L,RBC:3.41×1012/L,HGB:100g/L,2個月后 PLT升至 100×109/L,HBG:120g/L,RBC:3.52×1012/L繼用原方到藥店配成丸藥服3個月以鞏固療效,1年中每月復(fù)查 1次血小板,計(jì)數(shù)穩(wěn)定在 120×109/L以上。

四肢瘀斑兼補(bǔ)脾,統(tǒng)血與藏血并調(diào) 脾胃為后天之本,氣血生化之源,在ITP的病理中血液的走失,耗損有賴于脾胃的生化來補(bǔ)充。沈目南《金匱要略注》“五臟六腑之血,全賴于脾氣的統(tǒng)攝”,脾虛統(tǒng)攝失故,則血溢脈外,主見于四肢瘀點(diǎn)、瘀斑。脾與肝木土相連,脾統(tǒng)血,肝藏血,共同維護(hù)血液的歸經(jīng)運(yùn)行。沈舒文教授對脾不統(tǒng)血的辨證以脾失健運(yùn)及四肢瘀點(diǎn)、瘀斑為依據(jù),補(bǔ)脾統(tǒng)血與補(bǔ)肝藏血并治。常用黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾,使脾氣健旺,以復(fù)統(tǒng)血之能;當(dāng)歸、酸棗仁寧心養(yǎng)肝血,使血旺氣固;少用木香理氣醒脾,使補(bǔ)而不滯,旱蓮草滋補(bǔ)肝腎而止血;炮姜、仙鶴草溫脾止血,氣充則脾健,水谷得運(yùn),氣血有源,脈絡(luò)固和,出血紫癜自愈。

典型病例 張某,女,72歲,咸陽市二廠,2008年 8月 10日以反復(fù)四肢瘀點(diǎn),瘀斑5年就診。 2003年在二一五醫(yī)院查血常規(guī)示:PLT:58×109/L,骨髓穿刺示:巨核細(xì)胞數(shù)增多。臨床診斷為IT P,間斷服用激素強(qiáng)的松等藥治療,效果不佳,此后每因外傷即出現(xiàn)大片的瘀斑,經(jīng)久不退,偶有牙齦出血。現(xiàn)癥:四肢出現(xiàn)新的散在瘀點(diǎn),瘀斑,色淡紫,伴有胃脘不適,以食后為甚,偶有呃逆,口干,納差;夜休差;大便不成形,每日 1次。舌質(zhì)淡體胖苔白厚,脈沉細(xì)。血常規(guī)示 PLT:50×109/L,診斷為 1.IT P,2.慢性胃炎;證屬:肝胃不和,脾不統(tǒng)血,從健脾理氣,養(yǎng)血攝血調(diào)治。方藥:黨參、黃芪、雞血藤各 20g,白術(shù)、酸棗仁、仙鶴草、刺猬皮各 15g,柴胡、當(dāng)歸、半夏、旋覆花各 10g,吳茱萸 4g,黃連 6g,蘇梗 8g,炙甘草5g,水煎服,1d1劑。二診:訴胃脘部不適,呃逆都較前明顯減輕。四肢皮膚仍見紅色紫斑,但面積縮小,舌質(zhì)淡體胖苔白,脈沉細(xì)。上方對癥,效不更方。上方去蘇梗,旋覆花,加山萸肉10g,鹿角膠10g,繼服。此后連續(xù)服用中藥4月,每次隨癥加減。2008年12月24日就診,訴飲食增加。查四肢瘀點(diǎn),瘀斑基本消失,未見新出的斑點(diǎn),舌質(zhì)淡苔薄白,脈沉細(xì)。血常規(guī)示:PLT:116×109/L,斑為藥衰,表明法藥對路。繼從健脾益氣養(yǎng)血調(diào)治。

[1] Bottiger LE,Westerholm B.Thrombocytopenia.I.In-cidence and aetiology[J].Acta Med Scand,1972,191:535-40.

[2] 鄧素蓮,車彥玲,王改京,等.參麥注射液佐治極重型原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床觀察 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2000,29(3):161.

[3] 沈舒文.內(nèi)科難治病辨治思路[M].人民衛(wèi)生出版社,2002,185.