王智勇

筆者自2000-01～2004-12用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折73例，脛骨骨折60例，出現(xiàn)并發(fā)癥17例次，現(xiàn)就其出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組133例。男121例，女12例；年齡17～66歲，平均32.5歲。股骨骨折73例，脛骨骨折60例。按AO分型：股骨A型20例，B型43例，C型10例；脛骨A型21例，B型37例，C型2例。車禍傷91例，砸傷24例，其它損傷18例。合并腦部胸部的損傷及其它部位骨折36例（其中包括2例雙脛腓骨骨折，1例雙脛排骨及右股骨骨折）。

1.2 方法 本組所有患者術(shù)前均行骨牽引，閉合骨折3～7 d，開放骨折清創(chuàng)縫合后牽引7～14 d，常規(guī)應(yīng)用止血消腫藥物3～5 d，進(jìn)行肝腎功能、心電圖等檢查，針對異常結(jié)果給予相應(yīng)處理，由于創(chuàng)傷所致血糖增高者，降至9 mmol/L以下方可安排手術(shù)。采用硬膜外連續(xù)麻醉，仰臥位進(jìn)行。股骨采用切開復(fù)位逆行擴髓（近折端）順行插釘法，先擴近折段髓腔并從轉(zhuǎn)子間窩穿出。擴髓銼從細(xì)到粗逐漸擴增，最大直徑可比所選隨內(nèi)釘直徑大2 mm，較易插釘，順行適當(dāng)擴大遠(yuǎn)折段髓腔（中段）或不擴髓（下段），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下從臀部做3～5 cm小切口，順行用13 mm擴髓銼從轉(zhuǎn)子窩擴大粗隆區(qū)髓腔5 cm深，以適應(yīng)鎖釘末端增粗部分，將主釘接入瞄準(zhǔn)器順行插入髓腔直視下復(fù)位，在安置鎖釘前屈膝叩擊膝部使斷端充分接觸，嵌合，務(wù)使不留縫隙。然后安裝遠(yuǎn)端鎖定，近端鎖定的安置要視骨折類型，如果是穩(wěn)定骨折則行動力型固定，如果系不穩(wěn)定骨折，則行靜力型固定。脛骨骨折行小切口復(fù)位，順行從脛骨的斜坡處開口擴髓插釘，復(fù)位后充分對合斷端骨塊，上下鎖釘全部安置。術(shù)中有較大碎骨塊時先用鋼絲捆扎，然后在持骨器固定下再行擴髓，小的骨塊則待復(fù)位固定后再修整嵌入。

術(shù)后常規(guī)抬高患肢10～30°，放置引流管24～48 h后拔除，不做負(fù)壓引流。要求術(shù)后早期（24 h）即開始使用CPM機輔助關(guān)節(jié)功能鍛煉，以后每月復(fù)查X線片至骨愈合。術(shù)中骨折5例，愈合時間5～14個月。

2 結(jié) 果

共施行141次手術(shù)，137次采用切開復(fù)位，護(hù)髓置釘，4例脛骨手術(shù)采用閉合護(hù)髓穿釘；股骨骨折輸血200～400 ml，脛骨骨折未輸血。術(shù)后常規(guī)放置引流管引流24 h后拔除，10～14 d拆線出院。愈合后斷端骨痂生長較少。隨訪1～5年，平均1.5年，開始負(fù)重時間術(shù)后1～3個月。

2例骨感染發(fā)生于股骨下段粉碎骨折，AO分型C型，由于術(shù)中時間超過3 h，斷端捆扎鋼絲，可能是引發(fā)感染的原因；3例骨不愈合者在3～6個月攝X線片復(fù)查時，無明顯骨痂形成，骨折端出現(xiàn)吸收現(xiàn)象，間隙增寬，均為A型骨折，橫斷或小斜面，術(shù)后攝X線片即發(fā)現(xiàn)斷端有<2 mm的間隙存在，是用靜力型固定者，出現(xiàn)不愈合考慮與負(fù)重過早及應(yīng)力遮擋有關(guān)，再次手術(shù)并植骨后順利愈合。1例斷釘系股骨下段斜行骨折患者，術(shù)后4個月活動時發(fā)生斷裂，X線片檢查發(fā)現(xiàn)斷端連接骨痂生長少，鎖釘遠(yuǎn)端距離骨折線不足8 cm，是采用動力型固定者，分析原因，可能是適應(yīng)證選擇不當(dāng)和固定方式選擇不當(dāng)，如果采用靜力固定，可能結(jié)果不同。5例術(shù)中骨折，4例發(fā)生在股骨近折段擴髓時，原先X線片上沒有發(fā)現(xiàn)的裂紋骨折加重、加深；1例發(fā)生在脛骨上段髓內(nèi)釘置入過程中，由于髓道偏移，近折段裂開，均給予鋼絲捆扎或螺釘固定（脛骨）延遲負(fù)重3個月治療。

3 討 論

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨、脛骨骨折適應(yīng)證的選擇 帶鎖髓內(nèi)釘屬于軸向髓內(nèi)固定，抗壓縮作用強，骨折端周圍應(yīng)力分布均勻，符合骨折愈合的生物力學(xué)原理，適用于大轉(zhuǎn)子至股骨髁上區(qū)域的各種類型骨折[1]。通過本組實踐經(jīng)驗體會到如果股骨遠(yuǎn)端骨折線距股骨髁上緣不足8 cm時，帶鎖髓內(nèi)釘固定效果不理想，穩(wěn)定性欠佳，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。本組2例骨感染，2例股骨不愈合，1例股骨斷釘均發(fā)生于股骨下段骨折者。在后期的治療中改用股骨髁鋼板治療不足8 cm的股骨下段骨折取得較好療效，對膝關(guān)節(jié)的干擾較髓內(nèi)釘少，功能恢復(fù)好。

脛骨骨折的適應(yīng)范圍為脛骨結(jié)節(jié)下8 cm至內(nèi)踝上8 cm的區(qū)域，在其兩端的骨折不適用于帶鎖髓內(nèi)釘，否則，易產(chǎn)生骨折劈裂等并發(fā)癥，本組1例脛骨結(jié)節(jié)下骨折置釘時出現(xiàn)骨折劈裂，因其近折段短，置釘時屈曲度不足，為適應(yīng)證選擇不當(dāng)所致。因此筆者體會帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨、脛骨骨折，適用于中段及中上、中下段區(qū)域，在治療距兩端髁部不足8 cm內(nèi)骨折時宜選擇解剖鋼板等內(nèi)固定裝置。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生原因及對策

3.2.1 預(yù)防術(shù)中骨折 先用鋼絲捆扎，持骨器固定，再行擴髓，可避免骨折發(fā)生或加重，本組4例，屬此種情況；未發(fā)生粗隆間骨折及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥與筆者采用切開復(fù)位、逆行擴髓有關(guān)。2例脛骨術(shù)中骨劈裂發(fā)生在近折段骨折線距進(jìn)釘口不足8 cm，在擊入髓內(nèi)釘?shù)倪^程中出現(xiàn)近折段骨劈裂，給予螺絲釘固定延遲負(fù)重處理；為避免術(shù)中骨折發(fā)生宜采用解剖鋼板固定。

3.2.2 防止骨感染 孫林等[2]301例股骨髓內(nèi)釘手術(shù)發(fā)生感染3例，發(fā)生率1%，分別發(fā)生于術(shù)后4～12個月，均有術(shù)后關(guān)節(jié)周圍疼痛及紅腫表現(xiàn)；張英澤等[3]用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折360例，發(fā)生感染6例，發(fā)生率為1.7%，本組73例股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)發(fā)生感染2例占2.8%，分別于術(shù)后1、3個月出現(xiàn)切口周圍腫痛、部分切口處流膿形成竇道，分析原因可能與切開復(fù)位、骨折粉碎嚴(yán)重、手術(shù)時間超過3 h及切口內(nèi)有鋼絲捆扎有關(guān)。手術(shù)時間過長、切口暴露水分丟失增加了細(xì)菌污染的機會，失血及反復(fù)牽拉使肌肉組織損傷加重、抵抗力下降細(xì)菌即時寄生繁殖的機會增加是造成局部慢性炎癥、進(jìn)而發(fā)展成骨髓炎的根本原因。

3.2.3 骨折不愈合的處理 本組發(fā)生骨不愈合3例，股骨2例、脛骨1例，均屬于骨干中段、穩(wěn)定型A型骨折，鎖釘固定后斷端均存在不足2 mm的間隙，術(shù)后1個月負(fù)重行走、3～6個月時出現(xiàn)斷端吸收不愈合跡象，再次手術(shù)斷端植骨后愈合。原因為：①骨斷端有軟組織嵌夾；②橫斷骨折間分離；③患者年齡較大；④開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運破壞或感染；⑤髓內(nèi)釘固定不牢固；⑥合并糖尿病或其它消耗性疾病。本組3例不愈合屬橫斷骨折、斷端分離、存在間隙所致。趙金成等[4]在對526例長骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定療效分析時，亦認(rèn)為骨不愈合延遲愈合，與切開復(fù)位骨折端存在縫隙有關(guān)；早期負(fù)重也是一個非常重要的原因，若負(fù)重活動過早，斷端沒有充分?jǐn)D壓接觸，間隙沒有消除或斷端骨細(xì)胞吸收，壞死較快，則易發(fā)展成為骨不愈合。

3.2.4 防止斷釘與鎖釘退出 本組發(fā)現(xiàn)斷釘1例，系股骨下段粉碎性骨折，骨折端距最遠(yuǎn)鎖定不足8 cm，固定力不足在負(fù)重活動過程中應(yīng)力集中，造成疲勞斷裂。4例鎖釘退出均發(fā)生在股骨的下位鎖釘，在負(fù)重活動中出現(xiàn)局部隆起、疼痛，攝X線片發(fā)現(xiàn)鎖釘退出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，部分陷入髓腔或折彎。分析原因為股骨下位鎖釘有時瞄準(zhǔn)器不準(zhǔn)，反復(fù)鉆孔易發(fā)生松動，固定不緊，在活動時逐漸退出。預(yù)防辦法為準(zhǔn)確安置瞄準(zhǔn)器械，鉆孔盡量一次成功，鎖釘螺絲全部擰入骨皮質(zhì)，或增加鎖釘長度，最好超過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)0.5～1 cm。

3.2.5 其它并發(fā)癥 孫林、張英澤等[2，3]報道帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折時，出現(xiàn)脂肪栓塞、筋膜室綜合征、鄰近關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，但發(fā)生率不一。Canong[5]報道長骨骨折脂肪栓塞綜合征發(fā)生率23%，其中75%發(fā)生在股骨骨折，19%發(fā)生在脛骨骨折，本組未發(fā)生明顯此類并發(fā)癥，推斷與切開復(fù)位，開放擴髓，脂肪液能夠及時消除有關(guān)。

[1]趙漢平,孫 磊,李佩佳,等.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折121例.中國矯形外科雜志,2002,12(10):1233.

[2]孫 林,劉興華,王雪松,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療新鮮四肢長骨骨折1244例療效.中華骨科雜志,2005,3(25):129.

[3]張英澤,李增炎,馮和林,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療1089例.長骨骨折的回顧性分析.中華骨科雜志,2005,3(25):143.

[4]趙金成,馬寶通,劉林濤,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療526例長骨骨折療效分析.中華骨科雜志,2005,3(25):136.

[5]Ganong R.Fat emboli syndrome in isolated fractures of the fibia and femur.Clin Orthop,1993,(291):208.