段喜樂 高風(fēng)琴 成冬生陜西省渭南市澄城縣中醫(yī)醫(yī)院(渭南 715200)

肝硬化腹水屬中醫(yī)鼓脹之病,是臨床“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難治病證之一。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,采用溫陽利水法治療肝硬化腹水,取得了較好的療效?，F(xiàn)就從鼓脹病的病因病機(jī)和具體治療方法加以探討。

病因病機(jī) 鼓脹病的病因,主要是與情志郁結(jié)、酒食不節(jié)、感染蟲毒,以及黃疸、積聚等病遷延不愈有關(guān)。如《金匱翼?積聚統(tǒng)論》曰“凡憂思郁怒,久不得解者,多成此疾?！薄夺t(yī)門法律?脹病論》曰:“凡瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根,日積月累,腹大如萁,腹大如甕,是名但腹脹”等。其病機(jī)復(fù)雜,具有正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜等虛虛實(shí)實(shí)的特點(diǎn)。為肝脾腎三臟功能障礙,氣滯、血瘀、水蓄互結(jié)腹中而成。因肝脾腎三臟受損,功能失調(diào),導(dǎo)致氣血水濕運(yùn)行障礙,又可相互影響形成惡性循環(huán),以致肝腎功能衰竭。本病之所以會(huì)產(chǎn)生氣滯、血瘀、水蓄的病理變化,一責(zé)之于臟腑不和,氣機(jī)阻滯,瘀血內(nèi)生;二責(zé)之于水谷精微不得轉(zhuǎn)輸,而生濕濁,聚水為患。其病位在肝,累及脾腎二臟功能衰微。肝主疏泄而藏血,脾主運(yùn)化而統(tǒng)血,若七情抑郁,情志郁結(jié)而傷肝,肝失條達(dá),生生之其違和,可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,血失調(diào)暢,致瘀痹絡(luò)脈。脾屬土而能制水為津液化生轉(zhuǎn)輸之樞,腎蒸騰氣化而主水,司膀胱開合,為水液代謝之功力所在。若酒食不節(jié),損傷脾胃,肝氣乘脾,損及化源,脾之轉(zhuǎn)輸不利 ,健運(yùn)失職,則清不升,而濁不降,清濁不分,濕濁內(nèi)生,瘀血與濕濁相互搏結(jié),且脾陽氣虛則津液不行而水泛中脘,肝脾俱損,遷延日久,可形成惡性循環(huán),致開合不利,進(jìn)而累及于腎,腎陽氣虛則溫化無權(quán)而水濕潴留。故水停應(yīng)責(zé)之于脾腎陽虛。即脾腎陽虛,尤其以腎陽虛衰才是疾病的根本。同時(shí),加之該病證病程較長(zhǎng),水為陰邪,易傷陽氣,還有失治誤治,使之脾腎陽氣損傷。腎陽不足不能化氣行水,脾陽虛弱,不能運(yùn)化水濕。氣滯、瘀血、水停又是因虛致實(shí)之標(biāo)證。即本病之虛可謂正氣虛極,本病之實(shí),則非外來之邪氣,實(shí)乃精微物質(zhì)不能轉(zhuǎn)化變生病理產(chǎn)物,是由虛致實(shí)之證。其病癥頑固,證候多變,常伴有許多兼夾癥和并發(fā)癥,如發(fā)熱、出血、少尿、癃閉、昏迷等。

治療 目前西醫(yī)尚無特效治療方法[1]。對(duì)于肝硬化腹水的治療,仍以對(duì)癥支持為主,如快速利尿、靜滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水濃縮回輸?shù)?。但療效?且復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥多,如利尿過快極易出現(xiàn)電解質(zhì)大量丟失,引起電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀血癥等并發(fā)癥。同時(shí),大劑量利尿,易導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失,循環(huán)血容量進(jìn)一步下降,腎血流不足,從而加重鈉水潴留,甚至引起肝腎綜合征而危及生命。而內(nèi)科的自身腹水超濾濃縮回輸,也僅有 52%的患者腹水消退,而且對(duì)于感染性腹水、癌性腹水、肝性腦病及深度黃疸患者均屬禁忌[2]。因此,肝硬化腹水治療較為棘手。我們臨床根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)——正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,由虛致實(shí)。提出在治療上不能簡(jiǎn)單使用單一方法,或純補(bǔ)或猛攻,以求速效,因一味攻伐則正氣愈虛,一味補(bǔ)虛者已成瘀滯難以消除。而應(yīng)以補(bǔ)虛為主,攻邪為輔,精細(xì)辨證,謹(jǐn)守病機(jī),靈活施治,始能奏效。

臨床在具體運(yùn)用溫陽利水之法時(shí),必須注重疏利三焦以行水,三焦氣化不利則水濕停聚,而三焦氣化功能上與肺、中與脾、下與腎三臟功能密切相關(guān),即所謂上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆。又分上、中、下三焦三個(gè)層面進(jìn)行辨證,各有其法及方藥。

若肝、脾、腎三臟功能失調(diào),在上涉及于肺,其病位在中、上二焦,以上焦為主,因胸陽不振,水濕上泛于肺,停滯胸脅。少量胸水可無臨床癥狀,大量胸水臨床除出現(xiàn)鼓脹的一般癥狀外,還可致咳嗽、氣喘轉(zhuǎn)側(cè)不利,甚則不能平臥等肺氣郁閉癥狀,按中醫(yī)“懸飲”辨證。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝硬化并肝性胸水,治療以通陽健脾,助以宣肺化飲為主,方用苓桂術(shù)甘湯加味(桂枝、白術(shù)、炙甘草、生麻黃、雞內(nèi)金、杏仁各 10g,生黃芪、車前子、茯苓各 30g,葶藶子、防己各 15g,制附片 6g)。

在中涉及于中焦脾,即以脾陽虛為主。因?yàn)楦尾∪站?有肝木乘克脾土之轉(zhuǎn)歸。又因水濕陰邪,裹積于內(nèi),易戕伐脾陽(氣 ),脾虛日久,易累及于腎,形成脾腎雙虧。 脾陽(氣)虛,中土不運(yùn),三焦不通,決瀆失職,致水液泛濫,病人多見小便不利,腹?jié)M而脹,甚則下利,或大便溏薄,面色黧黑,舌苔白滑,脈沉遲,治療當(dāng)先實(shí)脾,以溫補(bǔ)脾陽,運(yùn)化寒濕為主,助以行氣、活血、利水之品,用實(shí)脾飲加減(制附子、干姜、木香、草果、木瓜各10g,炒白術(shù)、大腹皮、茯苓各 30g,厚樸 15g,甘草 6g)。方中附子溫脾腎,助氣化,行陰水之停滯,干姜溫脾陽,助運(yùn)化,散寒水;茯苓、白術(shù)健脾燥濕,淡滲利水,使水濕從小便而利 ,白術(shù)炒用,重在健脾;木瓜芳香醒脾,化濕利水,以醒脾主運(yùn)化之功;厚樸、木香、大腹皮、草果下氣導(dǎo)滯,化濕行水,使氣行則濕邪得化;甘草調(diào)和諸藥,益脾和中。另加丹參 30g,澤蘭 10g,車前子 30g以活血、利水,標(biāo)本同治。

對(duì)于病情較重、病程較長(zhǎng)屬疾病的晚期,病變中心則在下焦腎,即以腎陽虛為主。由于腎者,胃之關(guān)也。若肝病及腎,腎陽虛衰,氣化無權(quán),失于主水之功,則下焦水寒之邪不得外排,或上或下,或表或里,泛濫為腫。治宜溫補(bǔ)腎陽為主,輔以行氣、活血、利水之品。予真武湯加減 (制附子 15g,生白術(shù)、茯苓各 30g,生姜、白芍各10g)。方中制附子辛熱大溫腎陽,使水有所主;白術(shù)宜生用,重在燥濕健脾,使水有所制;生姜宣散,佐附子以助陽;茯苓淡滲,佐白術(shù)以健脾利水;白芍一可斂陰和營(yíng),二制附子之燥,三利尿去水。另加大腹皮、車前子、生黃芪、丹參各 30g,厚樸 15g,澤蘭 10g以行氣活血利水之品標(biāo)本兼治。

綜上所述,肝硬化腹水的病機(jī)復(fù)雜,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。治療不可見水即攻,應(yīng)在注重溫陽扶正治本的同時(shí),助以利水、行氣、活血之品。利水藥物宜選用淡滲利水或同時(shí)具有利水、行氣作用的藥物,如車前子、大腹皮、冬瓜皮等,而忌用峻猛攻下之品,如甘遂、大戩、芫花等,因?yàn)檫@些峻猛逐水之品,雖能短期見效,取得一時(shí)之快,但效難持久,而且這些藥大都有毒,不僅有損傷脾胃之弊,易傷正氣,而且對(duì)肝功能有一定的損害,并可變生他證,如極易引起昏迷等而加重病情。以上淡滲利水或行氣利水之品,其利水之功弱于甘遂、芫花等品,然具有行氣之效,在活血化瘀使水道通利的基礎(chǔ)上,氣機(jī)調(diào)達(dá)則水濕易退,且利水之后不易反復(fù)。同時(shí)注重行氣,常選用郁金、香附、陳皮、木香、厚樸、大腹皮等品,一行肝氣,一行脾氣。只有使肝脾氣機(jī)調(diào)達(dá),才能使脾胃健運(yùn),三焦通利,水濕易退,亦即“木郁達(dá)之,土壅疏之”。活血以養(yǎng)血活血為主,慎用破血攻伐之品。肝硬化腹水的形成非一朝一夕而成,故其治療活血化瘀亦非短期內(nèi)可取效。新瘀宜急散,久瘀宜緩攻。在臨床中常選用澤蘭、當(dāng)歸、丹參、白芍、郁金、桃仁、紅花等平和之品,使活血而不傷正,養(yǎng)血而不滯血。同時(shí),重用血肉有情之品,立意養(yǎng)血軟堅(jiān),血活積消,不是純以破血化瘀消積,目的是平衡氣血,調(diào)整陰陽。如鱉甲咸、平,入肝脾腎經(jīng),能滋陰軟堅(jiān),散堅(jiān)消痞。切忌破血攻伐之品如三棱、莪術(shù)等藥物破血過猛,不僅耗傷正氣,更易引起脈絡(luò)破裂,導(dǎo)致吐血、便血等,使病情惡化,所以必須審慎使用。

[1] 孟 保.難治性肝硬化腹水的中醫(yī)辨治 [J].四川中醫(yī),2002,20(10):9.

[2] 李玉琴.肝硬化腹水的中藥治療 [J].內(nèi)蒙古名族大學(xué)學(xué)報(bào),2006,21(1):89-90.