陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦外二科(咸陽(yáng) 712000)張 毅 侯 文

腦彌漫性軸索損傷(Diffuse axonal injury,DAI)是由于頭部在成角或旋轉(zhuǎn)加(減速)運(yùn)動(dòng)中,周?chē)X組織與中央腦組織之間由于質(zhì)量不同而產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng),在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽張力,作用于神經(jīng)纖維造成軸索的剪切傷或牽拉傷。損傷以軸索斷裂、回縮和最后的神經(jīng)纖維分解為特征。典型的 DAI易發(fā)生在胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、上部腦干及基底節(jié)等部位[1,2],以意識(shí)障礙為典型表現(xiàn),其診斷和治療困難,預(yù)后很差。DAI嚴(yán)重威脅著病人的生命,準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)有效的治療能夠很大程度改善病人預(yù)后。現(xiàn)就我們的診治經(jīng)驗(yàn)及患者預(yù)后報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 入選我科 2005年 5月至 2009年1月收治的 DAI患者 56例,其中男 37例,女 19例;男女性別比為 1.94∶ 1;年齡 12～ 53歲,平均 32.5歲。交通傷 43例,墜落傷 8例,打擊傷 5例。受傷至入院時(shí)間為 0.5～ 2 h。入院時(shí) GCS評(píng)分:3～ 5分 18例,6～ 8分 27例 ,9～ 12分 11例。

2 臨床表現(xiàn) 全部患者入院時(shí)均呈不同程度的昏迷,其中 13例瞳孔大小正常,對(duì)光反射靈敏;21例瞳孔等大等圓,對(duì)光反射遲鈍;11例一側(cè)瞳孔散大;4例雙側(cè)瞳孔散大;2例瞳孔縮小如針尖狀;5例瞳孔大小多變。無(wú)并發(fā)呼吸節(jié)律改變及呼吸停止病例。

3 影像學(xué)資料 入院后立即行頭顱 CT檢查:見(jiàn)大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)交界處單發(fā)出血灶(無(wú)占位效應(yīng))9例;多發(fā)出血灶 21例,其中伴腦室少量出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 13例,伴腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、中線(xiàn)移位 8例;腦干單發(fā)出血灶 9例;胼胝體單發(fā)出血灶 7例;CT提示彌漫性腦腫脹 10例,均無(wú)遲發(fā)性血腫出現(xiàn)。MRI檢查:56例中有 15例顯示胼胝體損傷,其中 11例顯示胼胝體體部、壓部損傷灶,除 7例是短 T1、長(zhǎng) T2高信號(hào)出血外其余均呈長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2信號(hào);10例腦干背側(cè)損傷(出血及水腫);皮髓交界處多發(fā)灶(無(wú)占位效應(yīng))24例,其中伴腦室少量出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 13例,伴腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、中線(xiàn)移位 8例;M RI提示 7例為彌漫性腦腫脹。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有頭部加速和(或)減速外傷史。 (2)傷后即刻昏迷且持續(xù)時(shí)間＞6 h。 (3)CT或MRI檢查可見(jiàn)大腦灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、基底節(jié)、腦干或小腦散在性出血灶(直徑 ＜20 mm)或非出血灶(主要為小傷灶或腦水腫,可伴有局部梗死)。 (4)病情嚴(yán)重但顱內(nèi)壓不高或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性征象。(5)后期(數(shù)月或 1年后 )出現(xiàn)彌漫性腦萎縮,伴有較明顯的神經(jīng)功能障礙后遺癥或持續(xù)性植物狀態(tài)生存。(6)尸體解剖可見(jiàn)彌漫性軸索損傷的病理征象。

5 治療及結(jié)果 本組 56例病人均予以基礎(chǔ)治療,包括保持呼吸道通暢并早期行氣管切開(kāi)術(shù)、吸氧、亞低溫、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持、預(yù)防感染、控制血糖等。藥物治療包括:生命支持藥物、納絡(luò)酮、尼莫地平、神經(jīng)功能營(yíng)養(yǎng)藥物等。手術(shù)治療 17例,其中 11例行單側(cè)或雙側(cè)額顳部大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)或顱內(nèi)血腫清除術(shù);6例行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)。生命體征穩(wěn)定后及早開(kāi)始高壓氧治療。結(jié)果隨訪(fǎng) 3～12個(gè)月。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。其中,恢復(fù)良好26例(46.4%);中度殘疾 15例(26.8%);重度殘疾 10例 (17.9%);植物生存 2例 (3.6%);死亡 3例 (5.3%)。

討 論

彌漫性軸索損傷 (DAI)由 Adams等[3]于 1982年正式命名,用于描述頭部外傷后以腦深部神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為特征的腦損傷類(lèi)型,是一種閉合性、彌漫性、原發(fā)性腦損害。CT表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)和白質(zhì)之間、灰質(zhì)核團(tuán)和白質(zhì)交界區(qū)、腦室周?chē)?、胼胝體、腦干及小腦散在小出血灶,多無(wú)占位效應(yīng)?？砂橛兄刖W(wǎng)膜下腔出血、腦室出血和彌漫性腦腫脹。顯微鏡下可見(jiàn)軸索斷裂、軸漿溢出。腦組織中出現(xiàn)大量反應(yīng)性軸突腫脹,其形狀多為圓形,稱(chēng)之為回縮球。回縮球是彌漫性軸索損傷的特征性組織學(xué)改變[4]。重型 DAI患者昏迷較重,時(shí)間長(zhǎng),多無(wú)中間清醒期,皮層與下神經(jīng)元失去聯(lián)系,且治療中易出現(xiàn)并發(fā)癥,預(yù)后極差。

以往 DAI均是尸檢病理診斷,臨床診斷較難。隨著 CT、M RI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有了很大的提高,使 DAI能夠早期得到診斷。 DAI患者的CT圖像具有以下特點(diǎn)[5]:①?gòu)浡阅X腫脹,表現(xiàn)為雙側(cè)灰白質(zhì)界限不清的廣泛低密度區(qū),低密度區(qū)多為多腦葉同時(shí)受累,深部半卵圓中心,包括內(nèi)囊、穹窿柱、前后聯(lián)合結(jié)構(gòu)不清。嚴(yán)重者腦干、胼胝體亦呈低密度;②腦室、腦池普遍受壓而變小,嚴(yán)重者可使腦室、腦池和腦溝消失;③大腦半球皮質(zhì)髓質(zhì)交界處,基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)域,胼胝體,腦干以及小腦單個(gè)或多個(gè)直徑 ＜2 cm小出血灶和(或)腦室內(nèi)出血;④如不并發(fā)腦挫裂傷、硬膜下出血等,很少有中線(xiàn)移位或僅有輕度移位(＜5mm)。電鏡水平的發(fā)展,現(xiàn)認(rèn)為 DAI有兩種形式:損傷后即刻斷離或損傷后數(shù)分鐘內(nèi)斷離的軸索損傷為原發(fā)性軸索損傷,損傷后軸索保持連續(xù)的為非斷離性軸索損傷,后者在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)十天經(jīng)歷了一個(gè)序貫性的軸索繼發(fā)斷離的病理過(guò)程,即軸索的第 2次切割。在 DAI中,我們認(rèn)為主要是此類(lèi)損傷,尤其是昏迷時(shí)間較長(zhǎng)而缺乏神經(jīng)定位體征的 DAI患者[6]。由于軸索的損傷中斷是一個(gè)發(fā)展的病理過(guò)程,而創(chuàng)傷早期軸索斷裂的發(fā)生率較低,因此早期有效的積極治療對(duì)挽救患者的生命具有重要意義。所以早期診斷尤為重要,尤其是對(duì)于非出血性病灶。CT檢查常出現(xiàn)假陰性,而MRI及 M RS對(duì)組織水腫的敏感性高,但由于 DAI急性期病人常有生命體征不穩(wěn)定并伴有躁動(dòng),而 MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng),所以不宜勉強(qiáng)進(jìn)行 MRI檢查,CT仍不失為一種首選檢查,只有病情穩(wěn)定以后再行 MRI檢查。

通過(guò)以上病例的治療與分析,我們認(rèn)為 DAI治療中要注意以下幾個(gè)方面:①伴有彌漫性腦腫脹者應(yīng)及早手術(shù),降低顱內(nèi)壓;并保持呼吸道通暢,盡早行氣管切開(kāi)。②早期行亞低溫治療,以肛溫 32～ 35℃為宜,可降低腦細(xì)胞氧耗,減少乳酸堆積;保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫,抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒害作用;減少神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流,阻斷鈣超載;促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。③維持水電解質(zhì)平衡,防止血糖增高。因?yàn)楦哐强杉又匮X屏障損害,抑制腺苷生成,導(dǎo)致鈣離子超載。④營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞,保護(hù)腦組織。使用擴(kuò)管藥物改善腦部代謝,有助于腦功能恢復(fù)。⑤積極預(yù)防并發(fā)癥:如褥瘡,肺部、泌尿系、顱內(nèi)及全身感染等。⑧病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早高壓氧治療,療程為 1～ 3月。

我們認(rèn)為影響病人預(yù)后的因素主要有:①入院時(shí)的 GCS評(píng)分:GCS評(píng)分客觀評(píng)價(jià)患者的傷情,已被廣泛應(yīng)用于顱腦損傷的傷情評(píng)價(jià)系統(tǒng)中。本組資料顯示,入院時(shí) GCS評(píng)分低者,其預(yù)后明顯差;②瞳孔情況:DAI患者影像學(xué)上一般無(wú)明顯占位效應(yīng)的血腫,甚至部分患者都不存在顱內(nèi)壓增高,少有繼發(fā)性瞳孔改變,故如有瞳孔變化則明顯與不良預(yù)后有關(guān);③老年患者預(yù)后明顯較差:多與患者高齡并發(fā)其他系統(tǒng)疾病有關(guān);④顱內(nèi)壓情況:顱內(nèi)壓增高者預(yù)后較差,可能與并發(fā)腦挫傷導(dǎo)致繼發(fā)性損害有關(guān);⑤治療情況:目前尚無(wú)明確的治療方法。根據(jù)我們的體會(huì),明確診斷后,適時(shí)手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù),并早期行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后予以亞低溫、脫水、生命支持藥物、納絡(luò)酮、尼莫地平、神經(jīng)功能營(yíng)養(yǎng)藥物、預(yù)防感染、控制血糖、防治繼發(fā)性損害等。生命體征穩(wěn)定后及早行高壓氧治療。

重型 DAI雖然病情危重,大多數(shù)患者預(yù)后較差,但經(jīng)過(guò)積極合理有效的針對(duì)性治療,可以很大程度的改善預(yù)后,提高病人的生活質(zhì)量。

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