陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 (咸陽 712000)李長泓 張鵬天 陳建紅

肺結(jié)核是胸部最常見的呼吸道慢性傳染病,近年來,發(fā)病率在我國呈現(xiàn)上升趨勢,以中青年人群感染尤為突出。臨床上早期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷,對疾病的治療和預(yù)后極為重要。由于肺結(jié)核病臨床癥狀多不典型,X線和 CT表現(xiàn)又多樣化,因此經(jīng)常與呼吸系統(tǒng)其他疾病相混淆,而延誤治療。為了正確認(rèn)識本病的X線及 CT表現(xiàn)特征,提高診斷準(zhǔn)確率,更好的為臨床服務(wù)。現(xiàn)將我院確診為肺結(jié)核 273例,分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 收集我院 2003年 6月至 2008年5月,經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診的肺結(jié)核患者 273例,其中男 139例 ,女 134例;年齡 18～ 79歲;本組病例中18～45歲患者為 146例,占 53.48%。所有患者都經(jīng)痰檢涂片或培養(yǎng),血沉、結(jié)核抗體、PPD等實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

2 方 法 全部患者均拍攝常規(guī)胸部正位片和常規(guī) CT掃描,部分患者加照胸部側(cè)位片或病變區(qū)域內(nèi)的薄層 CT掃描,層厚為 1～ 2mm,直到滿意為止。有 49例患者進(jìn)行了 2～ 5次 X線或 CT隨訪復(fù)查,隨訪期為 3～ 24個月。

結(jié) 果

1 胸部 X線平片所見

1.1 肺內(nèi)病灶及病灶周圍炎型 表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)小片狀、斑片狀陰影,大小約為 1.3cm×2.5cm,密度不均勻,邊緣模糊欠清楚;部分病灶中心密度較高,其中可隱約見硬結(jié)灶,而周邊密度較淡。病變以單側(cè)中或上部肺野多見;此型患者為 152例,占 55.68%。

1.2 肺段浸潤型 隨著病變發(fā)展,表現(xiàn)為肺野中出現(xiàn)一個或多個小片狀、片狀陰影,病灶范圍大于2.5cm以上,可呈局限性及彌漫性浸潤影;此型患者為26例 ,占 9.16%。

1.3 干酪性肺炎伴小空洞形成 有 18例(占6.59%)患者,表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)片狀實(shí)變影,邊緣不整,其中有小空洞產(chǎn)生。

1.4 粟粒型或小葉浸潤型 兩肺內(nèi)出現(xiàn)彌漫性粟粒性病灶,病變可以相互融合,形成點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀陰影,中央密度較高,邊緣較低。本組有 11例患者出現(xiàn)此征,占 4.03%。

1.5 陳舊型硬結(jié)灶或纖維化或胸膜炎型 表現(xiàn)為 1～3個肺野內(nèi)的硬結(jié)病灶,邊緣清晰銳利,但尚沒有鈣化傾向,同時(shí)或(和)伴有肺內(nèi)的條索狀陰影,也可合并有胸膜增厚,肋膈角變鈍等,部分患者可有滲出性胸膜炎表現(xiàn)。本型患者共 66例,占 24.18%。

2 胸部 CT掃描所見

2.1 小葉中心結(jié)節(jié)影 本組 233例(占 85.35%)患者,表現(xiàn)為直徑 3～5mm的小結(jié)節(jié)狀陰影,距胸膜面或小葉間隔＞2mm的病變。

2.2 磨玻璃樣密度影 本組共 157例(占 57.51%)患者,在病變區(qū)肺野內(nèi)可見有斑片狀陰影,其周圍出現(xiàn)密度淡漠的增高區(qū),病灶內(nèi)支氣管和血管仍然可見。

2.3 肺內(nèi)實(shí)變影 74例患者(占 27.11%),表現(xiàn)為在一個肺葉或段出現(xiàn)片狀密度增高影,其中密度可均勻或不均勻。

2.4 空洞影 有 49例患者(占 17.95%),于肺實(shí)變病灶中產(chǎn)生大小不一的空洞影,其中 17例患者的病變空洞為壁厚＞3mm以上的厚壁空洞,部分內(nèi)壁欠光整。

2.5 肺內(nèi)的粟粒樣陰影 21例患者(7.69%),表現(xiàn)為兩肺內(nèi)均勻分布的彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影(直徑 2～4mm)。

2.6 樹芽征 228例患者(占 83.52%),表現(xiàn)為從 1支柄上發(fā)出的多分支線樣結(jié)構(gòu)。

2.7 胸膜改變 16例患者(占 5.86%),表現(xiàn)為胸膜增厚 9例 ,胸腔積液 7例。

2.8 縱隔或肺門淋巴結(jié)增大 11例患者(占 4.03%),可見氣管前方或肺門部腫大的淋巴結(jié)影。

討 論

結(jié)核病是目前危害人類健康的主要傳染病之一,是呼吸道常見疾病,早期及時(shí)的診斷對其治療顯得尤為重要,并且肺結(jié)核的 X線和 CT表現(xiàn)迥異,容易與不同類型的肺部其他疾病相混淆,因此在診斷上要注意鑒別。

1 胸部 X線表現(xiàn) 胸部 X線片作為檢查的主要手段,被臨床廣泛應(yīng)用。本組 273例患者中,男性略多于女性,并且以青壯年多見。發(fā)病部位以兩肺上葉尖后段或下葉背段多見;表現(xiàn)為肺內(nèi)產(chǎn)生小片狀、片狀大小不等、密度不均勻、邊緣不清的致密陰影。隨病變時(shí)間不同,其在肺內(nèi)不同部位顯示的陰影密度也不同,可產(chǎn)生“薄霧狀”、“磨玻璃樣”陰影[1],肺內(nèi)還可出現(xiàn)類似蜂窩狀改變,部分伴有少量的纖維條索影[2];以后密度逐漸增高,邊緣也逐漸清晰。個別患者在病灶內(nèi)出現(xiàn)空洞影,以不規(guī)則空洞多見。肺內(nèi)血行播散形成的粟粒樣結(jié)節(jié)狀影,在成人比較少見,結(jié)合病史不難鑒別。肺內(nèi)出現(xiàn)胸膜增厚或胸腔積液也是結(jié)核性病變常見征像,胸片中容易發(fā)現(xiàn)。如兩肺內(nèi)可見有硬結(jié)灶,邊緣清楚,或肺內(nèi)出現(xiàn)條索狀致密纖維化影,部分患者同時(shí)或(和)伴有胸膜粘連,肋膈角變鈍,說明患者已基本臨床治愈,可以不進(jìn)行臨床處理。

2 胸部 CT表現(xiàn) 由于胸部 CT檢查避免了影像的前后重疊現(xiàn)象,因此顯示病灶更直觀、明確,有利于發(fā)現(xiàn)胸部平片中未能顯示的病變。 CT檢查具有極高的密度分辨率,對微小病變和早期病變均能做出及時(shí)準(zhǔn)確診斷,所以在肺結(jié)核的檢出和鑒別診斷中,具有重要意義。

肺結(jié)核的 CT表現(xiàn)包括[3]:①磨玻璃密度與實(shí)變影;②空洞;③樹芽征;④隨機(jī)分布的結(jié)節(jié);⑤胸腔積液;⑥肺內(nèi)球形結(jié)核;⑦縱隔或肺門淋巴結(jié)增大并中央壞死。本組病例以肺內(nèi)浸潤和實(shí)變?yōu)橹?合并有肺內(nèi)纖維條索影、空洞及胸膜改變等。肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、增殖、干酪壞死、纖維化、鈣化為特征的慢性過程,雖然肺結(jié)核各種 CT表現(xiàn)孤立地看可能無特異性,但當(dāng)多種病灶同時(shí)出現(xiàn),以常見部位為主,表現(xiàn)為多發(fā)病變時(shí),則是肺結(jié)核的特征性表現(xiàn)。小葉中心性結(jié)節(jié)或分支線樣征、樹芽征及小葉間隔增厚、小葉性實(shí)變、空洞、邊緣模糊結(jié)節(jié)是活動性肺結(jié)核的表現(xiàn)。

3 鑒別診斷 活動性肺結(jié)核應(yīng)與肺膿腫、彌漫實(shí)變型肺泡癌、周圍性肺癌、結(jié)節(jié)病、塵肺、Wegener肉芽腫等相鑒別[4～6]。肺膿腫內(nèi)空洞多伴有氣-液平面,結(jié)核確很少有此征;肺泡癌多呈肺葉或段實(shí)變或磨玻璃密度影,實(shí)變內(nèi)多有“枯樹枝征”及“蜂窩征”,而結(jié)核性實(shí)變多表現(xiàn)為中央干酪樣病變區(qū)密度高,周邊炎癥區(qū)表現(xiàn)為磨玻璃樣密度改變。周圍性肺癌 CT增強(qiáng)值高＞30Hu,結(jié)核病灶 CT增強(qiáng)值不超過 20Hu。結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)主要分布在支氣管、血管束周圍,少部分呈彌漫分布,結(jié)節(jié)大小不一致。塵肺的團(tuán)塊影多為兩側(cè)對稱分布,呈倒“八”字形;結(jié)節(jié)病和塵肺均很少見到“樹芽征”。Wegener肉芽腫累及多器官,但呼吸道最早受累,病變多發(fā)、散在,局限性滲出或彌漫性滲出,小結(jié)節(jié)、間質(zhì)病變并存,且以病變表現(xiàn)游走性為特征。

影像學(xué)檢查在肺結(jié)核診斷中作用重大,X線胸片是評價(jià)肺結(jié)核的第一步,但胸部 CT檢查在進(jìn)一步評價(jià)已知或疑似肺結(jié)核病例中十分重要。CT檢查在許多方面要優(yōu)于胸部 X線片:CT可發(fā)現(xiàn)更多的空洞和滲出性病灶,更準(zhǔn)確的判斷病變有無活動性,發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,并可早期檢出肺內(nèi)粟粒陰影。但 CT檢查費(fèi)用較高,因此它是胸部平片檢查的必要補(bǔ)充,只有將二者合理充分應(yīng)用,才能在肺結(jié)核病的診斷中,發(fā)揮其更大作用。

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