西安市第一醫(yī)院呼吸科 (西安 710002)李 延 唐愛霞 胡 斌

支氣管肺泡灌洗自 1974年 Keynold報道以來,為呼吸系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制、診斷和治療研究開辟了一條新途徑[1,2]。近年來,運用纖維支氣管鏡(纖支鏡)進行氣道管理和局部治療已在臨床開展并取得較好的效果。我院自 2007年 9月至 2009年 5月采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗加注抗生素治療難治性肺部感染54例,取得了很好的療效?，F(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 54例均為住院患者,其中男35例 ,女 19例;年齡 45～ 70歲 ,平均 63歲;54例均為危重病人,均有明顯肺部感染或通氣功能障礙表現(xiàn),抗生素治療效果不佳。基礎疾病為:慢性支氣管炎并肺部感染 29例,肺不張 8例,腦血管意外并肺部感染 7例,創(chuàng)傷性血氣胸并肺不張 1例,支氣管擴張 4例,腦外傷長期氣管切開術后并肺部感染 5例。54例中氣管插管 17例,氣管切開 14例。痰細菌學培養(yǎng):銅綠假單胞菌 12例,陰溝腸桿菌 11例,大腸埃希桿菌 13例,金黃色葡萄球菌 9例,肺炎克雷伯桿菌 4例,肺炎鏈球菌 5例。

2 治療方法 在常規(guī)全身應用敏感抗生素及對癥、支持治療的基礎上行纖支鏡灌洗加注抗生素。采用纖支鏡型號為 Olympus BF-P20,術前用藥、局部麻醉及操作步驟均按常規(guī)纖支鏡檢查方法進行。于病床旁或 ICU室行纖支鏡支氣管肺泡灌洗術。操作在心電、血氧飽和度監(jiān)護下進行。予鼻導管或經(jīng)氣管導管給氧。術前用 2%利多卡因 5～ 10 ml局噴或自氣管導管內(nèi)滴入。纖支鏡自氣管切開套管(14例)、氣管插管套管(17例)、鼻腔(23例)進入,按常規(guī)觀察氣管、各葉段支氣管。充分吸凈氣道內(nèi)的痰液或分泌物后,根據(jù)肉眼所見及胸部 X線片或胸部 CT判定感染的肺葉或分段,將纖支鏡前端嵌入病變的肺葉或分段支氣管開口處,注入生理鹽水 20 ml反復沖洗、吸引,連續(xù) 3～ 5次,每次不超過 20 s,總時間 20～ 30min,總量達 150～200ml。灌洗完畢后注入患者靜脈滴注敏感抗生素 5～10 ml,注入藥物包括亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶及丁胺卡那等,術畢退出纖支鏡。全程進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,操作過程中應盡可能使血氧飽和度維持在 90%以上,如氧飽和度低于80%時可以暫停操作,待血氧飽和度正常后再繼續(xù)灌洗。每周灌洗 1～ 2次。根據(jù)患者病情灌洗 1～ 3次。

結 果

以臨床表現(xiàn)、血白細胞計數(shù)、胸部 X線片或胸部CT改變作為判定標準。54例患者在應用支氣管肺泡灌洗后,胸悶、氣短、咳嗽咯痰減輕 48例,效果不明顯 6例。肺部濕性羅音 41例全部消失,10例減少,3例無變化。43例發(fā)熱患者 40例恢復正常。血白細胞分類升高42例中 39例恢復正常。治療前全部病例痰培養(yǎng)出致病菌,治療后細菌清除率 100%,經(jīng) X線證實肺不張 8例 7例復張,4例支氣管擴張感染患者炎癥基本吸收,慢性支氣管炎并肺部感染經(jīng)治療后炎癥亦有好轉(zhuǎn)。表明支氣管肺泡灌洗,對肺部感染的治療有效率(有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%)達 85%以上。本組患者術中及術后,無 1例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,如大咯血、窒息、喉痙攣和致命性心律失常。術中均有不同程度的SaO2下降,最低下降至 78%,經(jīng)暫停操作及給予高流量吸氧后可緩解。2例病人在治療過程中出現(xiàn)短陣室上性心動過速,經(jīng)靜注乙胺碘呋酮后糾正。

討 論

難治性肺部感染[3,4]是呼吸系危重癥之一,其致病菌多為一些病力較強的細菌及耐藥菌或幾種細菌混合感染,其病死率高達 33% ～ 71%[5]。由于血-支氣管肺屏障、組織包裹和膿液理化性質(zhì)等因素,以及大量黏液分泌物或痰栓、血痂堵塞氣道,而患者又無力排痰,全身應用抗生素療效差而感染難以控制,病情加重,甚至導致呼吸衰竭危及生命。因此清除氣道黏液分泌物、痰栓和血痂等氣道阻塞物,保持氣道通暢改善通氣和換氣功能就顯得尤為重要。經(jīng)纖支鏡行肺泡灌洗術治療嚴重肺部感染可取得較好療效[6,7],其優(yōu)點在于經(jīng)纖支鏡可直視病變部位,準確清除潴留于支氣管內(nèi)分泌物,并通過反復灌洗和吸引,可達到局部凈化,清除細菌的作用,且可改變細菌生存環(huán)境。另一方面可從氣道深部取痰標本培養(yǎng)為臨床選用敏感抗生素提供依據(jù)。在灌洗液中應用有效抗生素,可提高病灶內(nèi)抗菌藥物的濃度,在短期高峰值濃度下有助于更好殺滅致病菌[8]。

經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療是有創(chuàng)操作,有報道其嚴重并發(fā)癥是 5.3%[9]。危重病例術中更具風險,因為術中操作不當可加重病人的低氧血癥,因此在治療中要嚴密監(jiān)測心電及血氧飽和度,當血氧飽和度≤80%時應暫停操作,待血氧飽和度上升至 90%以上時再繼續(xù)操作,防止低氧血癥所致的嚴重心律失常[10]。另外在操作中尚須注意以下幾點:①嚴重心臟疾患者不宜時行肺泡灌洗術;②麻醉要充分,避免灌洗過程刺激反應;③每次灌注量不宜太多,吸引負壓不宜過大,灌洗時間不超過 30 min,操作要輕巧、熟練、迅速,控制灌洗量;④備呼吸機及抗心律失常藥以防不測;⑤術后應繼續(xù)觀察和吸氧,并霧化吸入、拍背、鼓勵咳嗽,加強支持療法,3d內(nèi)可給予激素治療,以消除氣管黏膜水腫[11]。

總之,在充分準備的基礎上進行經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗及加注抗生素治療難治性肺部感染療效顯著,值得臨床推廣。

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