中國(guó)武警部隊(duì)上海腫瘤放射診療中心(上海 201103)孫海輝 邱書王君 王家強(qiáng) 喬智紅

肺癌經(jīng)手術(shù)、放療、化療后是否有殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,對(duì)于判斷治療效果及預(yù)后及時(shí)采取治療措施以提高患者的生存率是十分重要的。傳統(tǒng)的檢查方法是胸X線片、B超、CT和 MRI,但他們很難發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶,對(duì)于術(shù)后疤痕組織,放射治療后損傷,組織與復(fù)發(fā)組織的鑒別非常困難。PET/CT融合了功能性影像與解剖學(xué)影像的信息,提高了腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。為研究 PET/CT在肺癌治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的價(jià)值,我們對(duì) 60例治療后肺癌患者18F-FDGPET/CT顯像結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 60例治療后肺癌患者,其中男 46例,女 14例,年齡 35～ 68歲,平均 54歲。手術(shù)治療 28例,手術(shù)治療后放療 5例,手術(shù)治療后化療 8例,單純化療 12例,單純放療 7例。全部病例經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為肺癌,轉(zhuǎn)移診斷經(jīng)病理組織學(xué)和(或 )經(jīng) B超、CT、 MRI、骨掃描顯像影像學(xué)檢查 ,經(jīng)臨床隨訪而確立。其中鱗癌 30例,腺癌 18例,腺鱗癌 6例,小細(xì)胞癌 2例,支氣管肺泡癌 3例,大細(xì)胞癌 1例。

2 PET/CT檢查

2.1 儀器和顯像劑 PET/CT儀器為美國(guó) GE公司生產(chǎn) Discover ST PET/CT;PET探測(cè)器為 24環(huán) BGO晶體,橫斷層中心分辨率為 4.8mm,軸向分辨率為 4.0mm;CT為四排螺旋 CT。顯像劑為18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),由復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院 PET中心和上?？婆d公司提供,放射化學(xué)純度＞95%。

2.2 患者準(zhǔn)備 患者空腹 4～ 6h以上,確定血糖 ＜5.8mmol/L后,靜脈注射18F-FDG,劑量為 0.12mci/kg,注射后休 息 45～ 60min,排尿后行 全身PET/CT檢查,期間囑患者飲 500～ 1500ML純凈水。

2.3 顯像方法 先行螺旋 CT掃描,掃描電壓140kV,電流 200mA,范圍從顱頂至股骨上段,再進(jìn)行PET發(fā)射掃描,采用 2D模式,每個(gè)床位采集 3min,共采集 5～ 7個(gè)床位,采集結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至 Xeleris工作站進(jìn)行圖像融合和圖像重建,分別得到全身冠狀、矢狀、橫斷面的 CT、PET及 PET/CT融合圖像。

2.4 圖像分析 圖像由兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的PET/CT中心專職醫(yī)師閱片,觀察 CT圖像病灶大小、部位、形態(tài)特征、數(shù)目;PET圖像病灶 FDGPET的放射性分布,SUV值的大小,最大 SUV值＞2.5認(rèn)為是惡性;PET/CT定性標(biāo)準(zhǔn)是綜合 CT與 PET的表現(xiàn),結(jié)合臨床病史,確定惡性診斷。

結(jié) 果

本組 60例患者中,PET/CT共發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā) 8例,轉(zhuǎn)移 16例,轉(zhuǎn)移灶 57個(gè),其中淋巴轉(zhuǎn)移 40個(gè),肺轉(zhuǎn)移灶3個(gè),骨轉(zhuǎn)移灶 4個(gè),腎上腺轉(zhuǎn)移灶 4個(gè),腦轉(zhuǎn)移 2個(gè),肝轉(zhuǎn)移灶 1個(gè),胸膜轉(zhuǎn)移灶 2個(gè),心包轉(zhuǎn)移灶 1個(gè)。PET/CT與病理及臨床隨訪結(jié)果比較診斷的準(zhǔn)確率為 95.6%(65/68)。同期常規(guī) CT共發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā) 2例,轉(zhuǎn)移 10例,轉(zhuǎn)移灶 46個(gè),其中淋巴轉(zhuǎn)移 36個(gè),肺轉(zhuǎn)移灶3個(gè),腎上腺轉(zhuǎn)移灶 2個(gè),腦轉(zhuǎn)移 2個(gè),骨轉(zhuǎn)移灶 2個(gè),心包轉(zhuǎn)移灶 1個(gè),常規(guī) CT與病理及臨床隨訪結(jié)果比較診斷準(zhǔn)確率為 70.6%(48/68)。PET/CT與常規(guī) CT診斷準(zhǔn)確率相比較有極顯著性差異(P＜0.01)。

討 論

肺癌經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后可導(dǎo)致正常結(jié)構(gòu)移位,局部疤痕形成,放射治療后可引起照射區(qū)域或周圍組織水腫,使正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂,并且放化療后腫瘤的代謝變化早于形態(tài)學(xué)改變,而早期腫瘤體積縮小又常被治療后水腫所掩蓋,從而限制 CT、M RI影像檢查對(duì)腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。本組病例中,PET/CT發(fā)現(xiàn) 16例復(fù)發(fā)病灶,而常規(guī) CT僅發(fā)現(xiàn) 10例復(fù)發(fā)病灶。不同類型的惡性腫瘤,葡萄糖利用率為正?；虬毯劢M織 10倍以上,PET利用腫瘤組織葡萄糖代謝旺盛,壞死纖維化組織葡萄糖代謝極低甚至沒(méi)有的特點(diǎn),能較好地進(jìn)行鑒別,但是定位能力有限。PET/CT可借助 CT提供良好形態(tài)學(xué)特征,同時(shí)結(jié)合病灶代謝特征進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。Keidarz等[1]報(bào)道了 PET/CT診斷 NSCLC復(fù)發(fā)的敏感性和特異性為 96%,82%,而 CT為 96%,53%。

肺癌容易較早發(fā)生轉(zhuǎn)移,主要途徑是通過(guò)淋巴道和血運(yùn)轉(zhuǎn)移,最常見(jiàn)的是肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是確定肺癌再分期,決定治療方案和推測(cè)預(yù)后的重要因素。常規(guī) CT依據(jù)淋巴結(jié)的大小來(lái)判斷淋巴轉(zhuǎn)移情況,其判斷標(biāo)準(zhǔn)是淋巴短徑＞1cm。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其假陽(yáng)性及假陰性率較高,即正常大小淋巴結(jié)可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移,而腫大淋巴結(jié)可能是某些良性原因所致[2]。 PET/CT能夠靈敏地檢查直徑 ＜1cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,本組研究病例發(fā)現(xiàn) 6例淋巴結(jié)直徑 ＜1cm.。PET/CT既可以從分子代謝功能判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,又可以利用 CT解剖定位功能兩者圖像融合,從而更加準(zhǔn)確判斷較小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是,PET/CT還存在一定的假陰性,對(duì)于直徑 ＜0.5cm的淋巴結(jié),與其自身分辨率有關(guān)。同時(shí)也可發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性,本組病例中出現(xiàn)2枚直徑＞1cm的淋巴結(jié),經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí) 1枚為結(jié)核,1枚為炎性淋巴結(jié)。

PET/CT一次檢查可完成全身三維成像,其對(duì)肺癌治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較傳統(tǒng)分段檢查的優(yōu)越性是顯而易見(jiàn)的,不僅能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶而且能鑒別其性質(zhì)即是否轉(zhuǎn)移[3]。準(zhǔn)確判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)肺癌患者的治療及預(yù)后有相當(dāng)重要性,肺癌轉(zhuǎn)移部位主要集中于肺、骨、腦、腎上腺、和肝臟等。對(duì)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶,特別直徑 ＜1.0cm的小病灶,多數(shù)肺小轉(zhuǎn)移灶 PET不濃聚或輕度濃聚,加上 PET空間分辨率低,PET檢出明顯低于 CT。而 PET/CT中多排螺旋 CT掃描可彌補(bǔ)這一缺陷。本組病例中 PET/CT和 CT均檢出肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶 100%(3/3)。由于腎上腺轉(zhuǎn)移與良性腺癌表現(xiàn)有重疊,常規(guī)強(qiáng)化 CT所發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位很難明顯診斷。行 PET/CT檢查,正常腎上腺組織攝取18F-FDGPET/CT量很少,正常不顯影,而腎上腺惡性腫瘤攝取18FFDGPET/CT明顯增高,從代謝角度為是否轉(zhuǎn)移提供有力證據(jù)。本組病例 PET/CT發(fā)現(xiàn) 4個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶,CT僅發(fā)現(xiàn) 2個(gè)。在腦轉(zhuǎn)移方面,因正常腦部生理攝取高,當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較小或代謝率時(shí)候,PET表現(xiàn)為局限性低代謝,而缺乏特異性,故存在一定假陰性。骨轉(zhuǎn)移灶方面,特別是骨轉(zhuǎn)移灶密度未發(fā)生改變時(shí),PET顯像即可出現(xiàn) FDG代謝增高,PET/CT明顯優(yōu)于CT,本組病例中出現(xiàn) 2例。肝轉(zhuǎn)移灶檢出方面,本組出現(xiàn) 1例,PET/CT檢查,CT未能發(fā)現(xiàn)。

PET/CT對(duì)肺癌的重要優(yōu)勢(shì)在于鑒別治療后疤痕與肺癌復(fù)發(fā),縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,可提高其診斷敏感性和準(zhǔn)確性。 Akhurst[4]報(bào)道 365例NSCL患者經(jīng)過(guò)多種治療后,FDGPET顯像判斷治療后原發(fā)灶殘留復(fù)發(fā)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 98%,對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶靈敏度達(dá) 100%。但是,如果放療后短期內(nèi)即行PET/CT檢查,由于放射肺炎或腫瘤壞死組織中吞噬細(xì)胞糖酵解影像,可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。因此,PET/CT檢查最好是治療后間隔 2～3個(gè)月再接受檢查,同時(shí)我們認(rèn)為對(duì)于肺癌治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷,還需要結(jié)合臨床檢查,治療方式,治療后間隔時(shí)間,增強(qiáng) CT、MRI等檢查,綜合分析才能提高診斷的準(zhǔn)確性。

[1]Keidar Z,Haim N,Guralink L,et al.PET/CT using18F-FDG in suspected lung cancer recurrence:diagnostic value and impact on patient management[J].Nucl Med,2004,45(10):1640-1646.

[2]Kim BT,Lee KS,Shim SS,et al.Stage T1non-small cell lung cancer preoperative mediastinal nodal staging with integrated FDG PET/CT aprospective study[J].Radiology,2006,241(2):501.

[3]Cerfolio RJ,Ojha B,Bryant AS,et al.The accuracy of integrated PET/CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2004,78(3):1017-1023.

[4]Akhurst T.Lessons from the old masters:pragmatism or parity FDG PET SUV serum glucose and prediction of nodal status in non-small cell lung cancer. J Surg Oncol,2006,94(7):607.