張華東 宋興華

(勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東 東營 257055)

腰椎滑脫癥的主要癥狀有間歇性跛行和下肢根性疼痛，據(jù)報(bào)道在國內(nèi)人群的發(fā)病率可達(dá)6%[1]。輕度腰椎滑脫癥患者對保守治療反應(yīng)較好，經(jīng)保守治療無效的腰椎滑脫的患者，需手術(shù)治療。自2001年9月～2007年10月我們采用GSSⅢ代椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定、后路椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥23例，取得了較為滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組23例，17例，女6例，年齡43～67歲(平均50.3 歲)，病程6-10年。所有患者術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的腰痛或/和下肢痛，其中有明顯間歇性跛行16例，疼痛向臀部或大腿放射14例。病因分類：峽部裂滑脫17例，退變性滑脫6例；根據(jù)Meyerding滑脫分級，Ⅱ°滑脫15例，Ⅲ°滑脫8例，術(shù)前常規(guī)攝腰椎正側(cè)位，過伸過屈側(cè)位，雙斜位片及CT或/和MRI檢查，明確了 16 例合并有腰椎間盤突出或腰椎管狹窄。

1.2 手術(shù)方法

全麻俯臥位，以滑脫椎為中心作后正中切口，充分顯露滑椎及下一椎的椎板，兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，按Weinstein定位法，將椎弓根提拉釘置入滑脫椎椎弓根內(nèi)，同法在其下位椎體置入椎弓根釘。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視，確定置釘位置正確。然后常規(guī)椎板切除，椎管減壓，注意神經(jīng)根管的減壓，減壓完成后安置連接棒，提拉滑脫椎體復(fù)位固定。切除椎間盤髓核組織，并用終板刮匙刮除軟骨終板，試模確定cage型號。以自體碎骨塊填充融合器并嵌緊，與脊柱矢狀面呈15°角斜向椎間隙內(nèi)旋入，透視確認(rèn)cage深度，螺紋嵌入兩側(cè)終板的深度以2～3mm為宜。沖洗切口，充分止血，留置引流管，逐層縫合切口。

2 結(jié) 果

23例均獲5～25個(gè)月隨訪，平均15個(gè)月。術(shù)后隨訪時(shí)X片未見復(fù)位丟失移位[LU2]、植骨不融合、病變椎間隙高度丟失、融合器脫出等，無內(nèi)固定物松動、斷裂現(xiàn)象，基本恢復(fù)脊柱生理曲度。根據(jù)海涌的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]結(jié)果優(yōu)19例，良3例，可1例，優(yōu)良率占隨訪例的91.25%。根據(jù)SUK等的植骨融合評定標(biāo)準(zhǔn)，本組融合22例，融合率為96.3%。

3 討 論

腰椎滑脫從病因上主要分為兩類，一是退變引起的，另一種是峽部裂造成的。退行性腰椎滑脫是指由于椎間盤、椎小關(guān)節(jié)的退變，引起腰椎不穩(wěn)而逐漸發(fā)生椎體滑脫，但椎弓根峽部仍舊保持完整，故又稱為假性滑脫。同時(shí)，小關(guān)節(jié)的增生變形、黃韌帶的增厚等又會導(dǎo)致或加重繼發(fā)性椎管及神經(jīng)根管的狹窄而在臨床上出現(xiàn)腰腿痛等癥狀。

椎弓峽部崩裂是指椎骨一側(cè)或兩側(cè)的上下關(guān)節(jié)突間骨質(zhì)失去連續(xù)性，亦稱峽部裂或峽部不連。是1782年由產(chǎn)科醫(yī)生Herbinaux第一次對其進(jìn)行病理學(xué)描述的，之后有了椎弓峽部裂的臨床診斷[3]。此病的發(fā)病病因基本有兩種學(xué)說：即先天性及獲得性。以第五腰椎最多見，約占90%[4]。在先天性因素的前提下，腰背部的運(yùn)動，使先天薄弱的椎弓峽部由于剪力的作用斷裂。

運(yùn)動產(chǎn)生椎弓崩裂的機(jī)理是：腰椎滑脫時(shí)椎體間的減切應(yīng)力增大，造成小關(guān)節(jié)持續(xù)承受過大，發(fā)生小關(guān)節(jié)增生、移行，關(guān)節(jié)囊及黃韌帶肥厚、鈣化，導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管狹窄。脊柱任一節(jié)運(yùn)動均存在剪力，在腰骶部由于曲度大，間盤的傾斜，剪力就更明顯，因此上一椎體對于下一椎體有向前、旋轉(zhuǎn)的趨勢。任何一種或數(shù)種抗剪力機(jī)制的減弱或喪失均可造成腰部的不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。

對發(fā)生腰椎滑脫癥狀嚴(yán)重患者手術(shù)治療，手術(shù)原則是復(fù)位、減壓、內(nèi)固定以及植骨融合[LU3]，凡是具有向后提拉力椎弓根螺釘系統(tǒng)都可應(yīng)用，其原理基本相似。目前多數(shù)學(xué)者[5]主張借助脊柱矯形內(nèi)固定系統(tǒng)或其他方法盡量復(fù)位滑脫椎體，其意義在于復(fù)位能夠恢復(fù)正常的腰骶椎序列，增大復(fù)位后的椎體間接觸面積，有利于椎體間的植骨融合；同時(shí)復(fù)位還可以改善腰骶的后凸畸形，改善姿勢和外形，恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)。復(fù)位內(nèi)固定器不僅復(fù)位滑脫椎體，而且對維持脊柱穩(wěn)定，保證椎間植骨順利融合，防止再滑脫起到了關(guān)鍵作用。

腰椎滑脫的手術(shù)適應(yīng)證有：(1) 持續(xù)的腰背痛以及下肢痛通過保守治療無效；(2) 滑脫呈現(xiàn)進(jìn)行性加重；(3) 滑脫>50%；(4) 進(jìn)行性的姿態(tài)或步態(tài)異常。

徹底減壓解除神經(jīng)根壓迫直接影響到治療效果。我們的體會是：(1) 術(shù)中宜行全椎板減壓，椎管減壓范圍應(yīng)廣，最好達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，必要時(shí)切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，[LU4]徹底解除神經(jīng)根的骨性壓迫，同時(shí)有利于椎間融合器的植入。(2)通過椎間融合器植入恢復(fù)椎間隙和椎間孔的高度，避免椎間孔狹窄神經(jīng)根壓迫。(3)徹底沖洗椎管內(nèi)部，避免椎管內(nèi)碎骨塊殘留，壓迫神經(jīng)根。

[1] 周健,李家華,張富國.Z-plate鋼板治療胸腰椎爆裂性骨折[J].骨與關(guān) 節(jié)損傷雜志，2003，18(4)：260-263.

[2] 海涌，陳曉明，陳志明，等.后路椎間融合術(shù)治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004，24(10)：58-589.

[3] Logroscino G, Mazza O,Aulisa G.Spondylolysis and spondy Lolisthsis in the pediatric and adolescent population[J].Pittal L Childs Nerv Syst.2001 ;17(11):644-655.

[4] 楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究[M].北京出版社, 1993,394-398.

[5] 聶林,侯勇,張慶國，等. PLIF手術(shù)在腰椎滑脫中的應(yīng)用探討[J].中國矯形學(xué)雜志，2005，13(7)：497-499.