曲 明，劉延軍，史彥芬，尹惠生，王 營(yíng)，杜英東

原發(fā)性肝癌（PHC）合并肝硬化患者，肝臟功能代償能力差，凝血功能不全，而且多伴有門脈高壓、脾功能亢進(jìn)等疾患，使得病情復(fù)雜，治療困難。2006-02以來(lái)，筆者采用全頻超聲乳化吸引刀（CUSA）手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并肝硬化32例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中，男22例，女10例；年齡35～72歲，平均51.7歲。其中腫瘤直徑<10 cm者26例，10～15 cm者5例，>15 cm者1例。腫瘤位于左外葉7例，左內(nèi)葉6例，右肝前葉9例，右肝后葉6例，左半肝2例，右半肝2例。行解剖性肝段切除22例，行不規(guī)則肝葉切除3例，右半肝切除2例，左外葉切除3例，左半肝切除2例。

1.2 手術(shù)方法 本組32例均未行肝門血流阻斷。術(shù)中首先應(yīng)用超聲定位，探查腫瘤的位置及大小，確定切除范圍后，游離切斷肝周韌帶，距惡性腫瘤1～2 cm確定手術(shù)切緣。高頻電刀切開(kāi)肝被膜，用CUSA將肝臟隔面及臟面由淺入深解剖分離，輸出功率維持在40～60 W，移動(dòng)刀頭，將肝組織乳化、吸除，而含高膠原纖維組織如血管、膽管等則完整保留，并清晰可見(jiàn)，術(shù)者能在直視下將斷面兩側(cè)血管及膽管結(jié)扎或縫扎，直至完整切除腫瘤，肝斷面不予縫合。

2 結(jié) 果

本組32例均成功切除肝癌，未阻斷肝門血流，斷肝時(shí)間為40～75 min，肝斷面處理時(shí)間為10～20 min，出血量50～260 ml，平均（115±45）ml。術(shù)中視野清晰，肝內(nèi)管道系統(tǒng)暴露充分，未發(fā)生管道系統(tǒng)誤傷。術(shù)后彩色超聲多普勒監(jiān)測(cè)余肝管道系統(tǒng)正常，術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間平均為1周。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液1例，腹水1例，食管下段胃底靜脈破裂出血1例。并發(fā)癥發(fā)生率9.4%，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院。無(wú)術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生，圍手術(shù)期無(wú)病死。

3 討 論

肝切除術(shù)中血流阻斷時(shí)間與殘肝功能損害程度密切相關(guān)[1]。術(shù)中出血量增加，必然導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高[2，3]?？刂聘斡不颊吒吻谐g(shù)中出血，最大限度地減輕肝臟缺血缺氧，避免阻斷肝門血流，是保證手術(shù)成功和術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。

CUSA的優(yōu)越性主要在于精確的組織選擇性。當(dāng)手機(jī)刀頭接觸到肝臟組織時(shí)，超聲頻率發(fā)生器使手機(jī)刀頭以超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)，發(fā)生空化效應(yīng)現(xiàn)象，含水量較大的肝細(xì)胞被乳化、吸除，而那些富含高膠原纖維的組織細(xì)胞（血管、膽管）則與超聲波一起振動(dòng)，不產(chǎn)生空化效應(yīng)，使肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的細(xì)小血管及膽管最大程度的保留，結(jié)合該刀所具有的“隨時(shí)沖洗和吸引”功能，清楚顯示斷面的各種管道，解剖層次清楚，對(duì)需切除的管道可在直視下結(jié)扎切斷，病灶切除徹底[4]。CUSA采用獨(dú)特的能量轉(zhuǎn)化技術(shù)，將主機(jī)輸出的電能接近95%轉(zhuǎn)化為手機(jī)刀頭震動(dòng)的機(jī)械能，能有效避免因刀頭局部熱能過(guò)高導(dǎo)致的靜脈血栓形成。CUSA手機(jī)刀頭始終保持精確的同向振動(dòng)，不會(huì)產(chǎn)生偏振，操作精細(xì)，避免損傷周圍組織。

使用CUSA切肝時(shí)，應(yīng)逐漸由淺層向肝實(shí)質(zhì)深部進(jìn)行操作，一般所遇見(jiàn)的細(xì)小血管可雙極電凝止血，較小的管道可用鈦夾夾閉，較大的管道則需縫扎或結(jié)扎；手術(shù)中面對(duì)直徑較大的血管時(shí)，需將刀頭移動(dòng)方向與血管方向平行操作，乳化、吸除血管周圍的肝組織細(xì)胞，顯露出足夠長(zhǎng)的血管段后將其結(jié)扎剪斷。與對(duì)殘肝功能損傷較大的常規(guī)鉗夾切肝法相比較，CUSA術(shù)中操作簡(jiǎn)便，對(duì)周圍組織影響極小，只要操作得當(dāng)，對(duì)病變周圍結(jié)構(gòu)不會(huì)造成損傷。尤其當(dāng)腫瘤位于肝門部時(shí)，可進(jìn)行“骨骼化”解剖，而在肝癌切除術(shù)中應(yīng)用的其它手術(shù)方法如螺旋水刀等，由于在切肝過(guò)程中可致不同程度的機(jī)械性損傷，故限制了其廣泛應(yīng)用。

CUSA分離肝組織時(shí)，術(shù)者最好戴低倍放大鏡分辨細(xì)小血管及膽管，用雙極電凝、電刀處理斷面，保證創(chuàng)面清潔、無(wú)血。助手使用雙極電凝對(duì)肝斷面的滲血進(jìn)行止血時(shí)，電刀的功率要適當(dāng)。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)管道直徑的不同，靈活的選擇不同型號(hào)的手機(jī)刀頭，尤其在肝門部解剖時(shí)，應(yīng)注意選用精細(xì)刀頭。

本組資料表明，采用CUSA切除合并肝硬化的原發(fā)性肝癌，不需阻斷肝門血流，可避免缺血再灌注損傷。術(shù)中出血量為50～260 ml，表明CUSA切除肝細(xì)胞肝癌能夠確切的減少手術(shù)出血量，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而多中心的臨床研究已經(jīng)證明，圍手術(shù)期輸血可以促進(jìn)肝細(xì)胞肝癌的復(fù)發(fā)，降低患者的生存率[5，6]，因此CUSA確切減少圍手術(shù)期輸血的優(yōu)點(diǎn)，使其在防止肝癌復(fù)發(fā)、提高患者生存率方面也發(fā)揮巨大作用。

CUSA作為一種新型手術(shù)器械，其止血效果確切，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者術(shù)后肝功能損害程度輕，并有潛在的降低肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)率的作用，以其獨(dú)有的特性，必將在肝膽外科領(lǐng)域進(jìn)一步得到推廣應(yīng)用。

[1]陳吉祥，張明儀，張建新，等.不阻斷入肝血流的大肝癌切術(shù)[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2005，15(5):422-423.

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[3]黃耿文，楊連粵，魯偉群.輸血對(duì)大肝癌切除術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].中華肝膽外科雜志，2007，13(1)：10-12.

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[5]Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Perioperative blood transfusion and survival following curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，2005，52(62):524.

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