劉德熙

加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與管理，既是保證患者用藥安全，提高診療效果的重要措施，也是減少耐藥菌株產(chǎn)生，預(yù)防醫(yī)院感染的基本環(huán)節(jié)。為了解抗菌藥物應(yīng)用的基本現(xiàn)狀，筆者對(duì)所在醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，以期為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 系統(tǒng)抽樣，將解放軍371醫(yī)院2008-09～12全院病案號(hào)尾號(hào)為單數(shù)、住院3 d以上的出院患者作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方法 借助醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，回顧性調(diào)查設(shè)計(jì)專用調(diào)查登記表，內(nèi)容包括患者基本情況、原發(fā)疾病，手術(shù)與否，抗菌藥物使用種類、劑量、療程等，按照病歷醫(yī)囑記錄，由醫(yī)院感染控制科專職人員逐項(xiàng)填寫，然后對(duì)抗菌藥物使用率、聯(lián)合應(yīng)用情況、使用品種、給藥途徑等進(jìn)行匯總整理。

1.3 抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1，2]，擬定抗菌藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合理、基本合理和不合理三個(gè)級(jí)次。合理：藥物絕對(duì)適應(yīng)證且細(xì)菌敏感，術(shù)前2 h內(nèi)預(yù)防用藥，手術(shù)時(shí)間≥3 h追加用藥，Ⅰ類切口不用，Ⅱ類切口24 h內(nèi)停藥、Ⅲ類切口用藥時(shí)間≤5 d，聯(lián)合用藥指征明顯，兩種藥物作用協(xié)同，劑量、途徑正確；基本合理：具有基本適應(yīng)證，藥敏試驗(yàn)中度敏感，手術(shù)當(dāng)天預(yù)防給藥，手術(shù)時(shí)間≥4 h追加用藥，Ⅰ類切口24 h內(nèi)停藥，Ⅱ類切口3 d內(nèi)停藥、Ⅲ類切口7 d內(nèi)停藥，聯(lián)合用藥有指征，三種藥物配伍無禁忌，劑量、途徑相對(duì)適宜；不合理：用藥無適應(yīng)證且細(xì)菌耐藥，術(shù)前給藥＞2 h，手術(shù)時(shí)間≥4 h未追加用藥，Ⅰ類切口用藥＞24 h，Ⅱ類切口用藥＞3 d、Ⅲ類切口＞7 d，聯(lián)合用藥無指征，三種以上藥物配伍有禁忌，劑量、途徑不適宜。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 調(diào)查4 041例，應(yīng)用抗菌藥物2 811例。其中男1 791例，女1 020例；年齡1.5個(gè)月至91歲，中位年齡43.5歲。內(nèi)科患者594例占21.13%，外科患者2 217例占78.87%。

2.2 抗菌藥物應(yīng)使用率 全院抗菌藥物總使用率為69.56%，其中Ⅰ聯(lián)1 272例占45.25%，Ⅱ聯(lián)1 335例占47.49%，Ⅲ聯(lián)及以上204例占7.26%，平均使用時(shí)間為4.75 d；其中內(nèi)科系統(tǒng)使用抗菌藥物594例占21.13%，外科系統(tǒng)2 217例占78.87%。

2.3 抗菌藥物使用目的 2 811例中，治療用藥790例，預(yù)防性使用1 319例，治療+預(yù)防用藥702例，具體見表1。

表1 抗菌藥物應(yīng)用分類與構(gòu)成

2.4 臨床應(yīng)用合理性分析 2 811例中用藥合理53.15%，基本合理為34.61%，不合理占12.24%，其中內(nèi)科系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物合理率為68.52%，外科系統(tǒng)為44.52%。其中2 113例手術(shù)患者使用合理為43.54%，基本合理為24.66%；非手術(shù)104例應(yīng)用合理率占64.42%。提示抗菌藥物合理應(yīng)用率內(nèi)科系統(tǒng)高于外科系統(tǒng)，外科非手術(shù)患者高于手術(shù)患者。具體見表2。

表2 抗菌藥物應(yīng)用合理性分類

2.5 抗菌藥物使用種類構(gòu)成比 2 811例患者使用抗菌藥物，排在前十位抗菌藥物分別為：頭孢呋辛鈉16.24%、頭孢唑啉16.14%、頭孢哌酮舒巴坦鈉10.71%、吉他霉素7.59%、左氧氟沙星6.25%、奧哨唑5.59%、加替沙星4.25%、阿洛西林鈉4.06%、氟羅沙星2.99%、慶大毒素2.50%。其它7種抗菌藥物共占29.68%。說明抗菌藥物應(yīng)用選擇，呈現(xiàn)出向廣譜、強(qiáng)效、新貴品種發(fā)展的趨勢。

2.6 抗菌藥物給藥途徑 2 811例應(yīng)用患者中，單純靜脈給藥2 311例占82.21%；口服給藥126例占4.48%；靜脈＋局部注射給藥173例占6.15%；靜脈＋口服給藥201例占7.15%?？诜o藥以內(nèi)科系統(tǒng)使用為主，局部注射給藥主要是眼科應(yīng)用。

3 討 論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用率高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物是目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的最重要藥物之一，WHO監(jiān)測報(bào)告30%的住院患者為使用抗菌藥物，我國抗菌藥物應(yīng)用率臨床報(bào)道為67.68%～89.48%[3，4]。本文筆者所在醫(yī)院的抗菌藥物使用率為69.56%，雖高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，但與文獻(xiàn)基本一致，說明目前醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率普遍較高，需要強(qiáng)化使用管理與監(jiān)測。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用比例偏高 本次調(diào)查的2 811例抗菌藥物應(yīng)用中，預(yù)防用藥1 319例占49.92%，略低于國內(nèi)報(bào)道的60.5%[5]，但治療+預(yù)防用藥702例，占24.97%；治療用藥790例僅占28.10%。從表1和表2中可以看出，在用藥目的性方面內(nèi)科系統(tǒng)相對(duì)比外科系統(tǒng)規(guī)范，更注重于患者的臨床治療需要。外科系統(tǒng)不合理用藥比例達(dá)14.61%，其中術(shù)后患者抗菌藥物不合理應(yīng)用高達(dá)31.80%，主要表現(xiàn)在，用藥時(shí)間過長，Ⅰ類切口術(shù)后用藥達(dá)100%，時(shí)間基本在2～3 d，Ⅱ類切口用藥≥5 d，部分聯(lián)合用藥缺乏依據(jù)、指征和圍手術(shù)期用藥不夠規(guī)范等。這可能是由于外科系統(tǒng)是以手術(shù)治療為主有關(guān)，創(chuàng)傷性診療多、病情復(fù)雜，床位周轉(zhuǎn)快，故術(shù)后預(yù)防感染用藥所占比例較高，基本形成常規(guī)。

3.3 病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)送檢率較低 合理應(yīng)用抗菌藥物與病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果有密切相關(guān)。本次調(diào)查的應(yīng)用2 811例抗菌藥物患者中，采取標(biāo)本送病原菌檢測和藥敏試驗(yàn)者僅226例，送檢率為8.04%。說明按照病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥尚未引起臨床醫(yī)師的重視，部分醫(yī)師還限于以往的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)之中。這可能與病原學(xué)檢測與藥敏試驗(yàn)周期長、費(fèi)用高，出具結(jié)果緩慢，不能及時(shí)指導(dǎo)臨床有關(guān)，也說明強(qiáng)化醫(yī)師病原學(xué)檢測，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥的意識(shí)，還需進(jìn)一步采取措施，不斷強(qiáng)化。

3.4 臨床用藥方法和給藥途徑結(jié)構(gòu)有待改進(jìn) 在藥物使用選擇上，基本上是以廣譜抗生素為主，通常是2種以上同用；個(gè)別患者治療中按線分類選擇用藥的次序顛倒，尤其是預(yù)防性用藥，一開始就選用二線或三線抗菌藥物，且更換頻繁；用藥方法上也缺乏藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的知識(shí)與指導(dǎo)，對(duì)一般發(fā)熱、其它癥狀不明顯的上呼吸道感染患者抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)合使用等；給藥途徑主要是以靜脈滴注為主，口服給藥的比例較小，肌肉注射基本不使用。

3.5 管理思考 此次調(diào)查結(jié)果表明，抗菌藥物臨床使用管理還存在一定的薄弱環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為在個(gè)別科室還存在著用藥不合理的現(xiàn)象，需要醫(yī)院引起必要的重視，并采取強(qiáng)有力的措施，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用。具體來講：加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的教育與培訓(xùn)，定期舉辦抗菌藥物與細(xì)菌學(xué)知識(shí)講座，學(xué)習(xí)有關(guān)抗菌藥物使用與管理的法規(guī)制度，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的責(zé)任意識(shí)，重視感染性疾病的病原學(xué)檢測和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢測結(jié)果有針對(duì)性的選擇藥物；藥事管理委員會(huì)要發(fā)揮管理的職能作用，制定具體的抗菌藥物使用指南或管理規(guī)定，明確抗菌藥物的使用原則、方法，建立健全抗菌藥物監(jiān)測與指導(dǎo)機(jī)制，臨床藥師要經(jīng)常下科檢查指導(dǎo)臨床用藥，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正，確?？咕幬飸?yīng)用合理、規(guī)范、有效；同時(shí)還要注重加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，積極預(yù)防社會(huì)不良因素對(duì)臨床用藥的消極影響。

[1]朱士俊.現(xiàn)代醫(yī)院感染學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998，9：264.

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