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        某醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況回顧性調(diào)查

        2010-04-24 10:53:20劉德熙
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2010年4期
        關(guān)鍵詞:外科抗菌切口

        劉德熙

        加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與管理,既是保證患者用藥安全,提高診療效果的重要措施,也是減少耐藥菌株產(chǎn)生,預(yù)防醫(yī)院感染的基本環(huán)節(jié)。為了解抗菌藥物應(yīng)用的基本現(xiàn)狀,筆者對(duì)所在醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下,以期為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源 系統(tǒng)抽樣,將解放軍371醫(yī)院2008-09~12全院病案號(hào)尾號(hào)為單數(shù)、住院3 d以上的出院患者作為調(diào)查對(duì)象。

        1.2 方法 借助醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法,回顧性調(diào)查設(shè)計(jì)專用調(diào)查登記表,內(nèi)容包括患者基本情況、原發(fā)疾病,手術(shù)與否,抗菌藥物使用種類、劑量、療程等,按照病歷醫(yī)囑記錄,由醫(yī)院感染控制科專職人員逐項(xiàng)填寫,然后對(duì)抗菌藥物使用率、聯(lián)合應(yīng)用情況、使用品種、給藥途徑等進(jìn)行匯總整理。

        1.3 抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1,2],擬定抗菌藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合理、基本合理和不合理三個(gè)級(jí)次。合理:藥物絕對(duì)適應(yīng)證且細(xì)菌敏感,術(shù)前2 h內(nèi)預(yù)防用藥,手術(shù)時(shí)間≥3 h追加用藥,Ⅰ類切口不用,Ⅱ類切口24 h內(nèi)停藥、Ⅲ類切口用藥時(shí)間≤5 d,聯(lián)合用藥指征明顯,兩種藥物作用協(xié)同,劑量、途徑正確;基本合理:具有基本適應(yīng)證,藥敏試驗(yàn)中度敏感,手術(shù)當(dāng)天預(yù)防給藥,手術(shù)時(shí)間≥4 h追加用藥,Ⅰ類切口24 h內(nèi)停藥,Ⅱ類切口3 d內(nèi)停藥、Ⅲ類切口7 d內(nèi)停藥,聯(lián)合用藥有指征,三種藥物配伍無禁忌,劑量、途徑相對(duì)適宜;不合理:用藥無適應(yīng)證且細(xì)菌耐藥,術(shù)前給藥>2 h,手術(shù)時(shí)間≥4 h未追加用藥,Ⅰ類切口用藥>24 h,Ⅱ類切口用藥>3 d、Ⅲ類切口>7 d,聯(lián)合用藥無指征,三種以上藥物配伍有禁忌,劑量、途徑不適宜。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般情況 調(diào)查4 041例,應(yīng)用抗菌藥物2 811例。其中男1 791例,女1 020例;年齡1.5個(gè)月至91歲,中位年齡43.5歲。內(nèi)科患者594例占21.13%,外科患者2 217例占78.87%。

        2.2 抗菌藥物應(yīng)使用率 全院抗菌藥物總使用率為69.56%,其中Ⅰ聯(lián)1 272例占45.25%,Ⅱ聯(lián)1 335例占47.49%,Ⅲ聯(lián)及以上204例占7.26%,平均使用時(shí)間為4.75 d;其中內(nèi)科系統(tǒng)使用抗菌藥物594例占21.13%,外科系統(tǒng)2 217例占78.87%。

        2.3 抗菌藥物使用目的 2 811例中,治療用藥790例,預(yù)防性使用1 319例,治療+預(yù)防用藥702例,具體見表1。

        表1 抗菌藥物應(yīng)用分類與構(gòu)成

        2.4 臨床應(yīng)用合理性分析 2 811例中用藥合理53.15%,基本合理為34.61%,不合理占12.24%,其中內(nèi)科系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物合理率為68.52%,外科系統(tǒng)為44.52%。其中2 113例手術(shù)患者使用合理為43.54%,基本合理為24.66%;非手術(shù)104例應(yīng)用合理率占64.42%。提示抗菌藥物合理應(yīng)用率內(nèi)科系統(tǒng)高于外科系統(tǒng),外科非手術(shù)患者高于手術(shù)患者。具體見表2。

        表2 抗菌藥物應(yīng)用合理性分類

        2.5 抗菌藥物使用種類構(gòu)成比 2 811例患者使用抗菌藥物,排在前十位抗菌藥物分別為:頭孢呋辛鈉16.24%、頭孢唑啉16.14%、頭孢哌酮舒巴坦鈉10.71%、吉他霉素7.59%、左氧氟沙星6.25%、奧哨唑5.59%、加替沙星4.25%、阿洛西林鈉4.06%、氟羅沙星2.99%、慶大毒素2.50%。其它7種抗菌藥物共占29.68%。說明抗菌藥物應(yīng)用選擇,呈現(xiàn)出向廣譜、強(qiáng)效、新貴品種發(fā)展的趨勢。

        2.6 抗菌藥物給藥途徑 2 811例應(yīng)用患者中,單純靜脈給藥2 311例占82.21%;口服給藥126例占4.48%;靜脈+局部注射給藥173例占6.15%;靜脈+口服給藥201例占7.15%??诜o藥以內(nèi)科系統(tǒng)使用為主,局部注射給藥主要是眼科應(yīng)用。

        3 討 論

        3.1 抗菌藥物應(yīng)用率高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物是目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的最重要藥物之一,WHO監(jiān)測報(bào)告30%的住院患者為使用抗菌藥物,我國抗菌藥物應(yīng)用率臨床報(bào)道為67.68%~89.48%[3,4]。本文筆者所在醫(yī)院的抗菌藥物使用率為69.56%,雖高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),但與文獻(xiàn)基本一致,說明目前醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率普遍較高,需要強(qiáng)化使用管理與監(jiān)測。

        3.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用比例偏高 本次調(diào)查的2 811例抗菌藥物應(yīng)用中,預(yù)防用藥1 319例占49.92%,略低于國內(nèi)報(bào)道的60.5%[5],但治療+預(yù)防用藥702例,占24.97%;治療用藥790例僅占28.10%。從表1和表2中可以看出,在用藥目的性方面內(nèi)科系統(tǒng)相對(duì)比外科系統(tǒng)規(guī)范,更注重于患者的臨床治療需要。外科系統(tǒng)不合理用藥比例達(dá)14.61%,其中術(shù)后患者抗菌藥物不合理應(yīng)用高達(dá)31.80%,主要表現(xiàn)在,用藥時(shí)間過長,Ⅰ類切口術(shù)后用藥達(dá)100%,時(shí)間基本在2~3 d,Ⅱ類切口用藥≥5 d,部分聯(lián)合用藥缺乏依據(jù)、指征和圍手術(shù)期用藥不夠規(guī)范等。這可能是由于外科系統(tǒng)是以手術(shù)治療為主有關(guān),創(chuàng)傷性診療多、病情復(fù)雜,床位周轉(zhuǎn)快,故術(shù)后預(yù)防感染用藥所占比例較高,基本形成常規(guī)。

        3.3 病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)送檢率較低 合理應(yīng)用抗菌藥物與病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果有密切相關(guān)。本次調(diào)查的應(yīng)用2 811例抗菌藥物患者中,采取標(biāo)本送病原菌檢測和藥敏試驗(yàn)者僅226例,送檢率為8.04%。說明按照病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥尚未引起臨床醫(yī)師的重視,部分醫(yī)師還限于以往的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)之中。這可能與病原學(xué)檢測與藥敏試驗(yàn)周期長、費(fèi)用高,出具結(jié)果緩慢,不能及時(shí)指導(dǎo)臨床有關(guān),也說明強(qiáng)化醫(yī)師病原學(xué)檢測,并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥的意識(shí),還需進(jìn)一步采取措施,不斷強(qiáng)化。

        3.4 臨床用藥方法和給藥途徑結(jié)構(gòu)有待改進(jìn) 在藥物使用選擇上,基本上是以廣譜抗生素為主,通常是2種以上同用;個(gè)別患者治療中按線分類選擇用藥的次序顛倒,尤其是預(yù)防性用藥,一開始就選用二線或三線抗菌藥物,且更換頻繁;用藥方法上也缺乏藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的知識(shí)與指導(dǎo),對(duì)一般發(fā)熱、其它癥狀不明顯的上呼吸道感染患者抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)合使用等;給藥途徑主要是以靜脈滴注為主,口服給藥的比例較小,肌肉注射基本不使用。

        3.5 管理思考 此次調(diào)查結(jié)果表明,抗菌藥物臨床使用管理還存在一定的薄弱環(huán)節(jié),表現(xiàn)為在個(gè)別科室還存在著用藥不合理的現(xiàn)象,需要醫(yī)院引起必要的重視,并采取強(qiáng)有力的措施,進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用。具體來講:加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的教育與培訓(xùn),定期舉辦抗菌藥物與細(xì)菌學(xué)知識(shí)講座,學(xué)習(xí)有關(guān)抗菌藥物使用與管理的法規(guī)制度,進(jìn)一步增強(qiáng)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的責(zé)任意識(shí),重視感染性疾病的病原學(xué)檢測和藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)檢測結(jié)果有針對(duì)性的選擇藥物;藥事管理委員會(huì)要發(fā)揮管理的職能作用,制定具體的抗菌藥物使用指南或管理規(guī)定,明確抗菌藥物的使用原則、方法,建立健全抗菌藥物監(jiān)測與指導(dǎo)機(jī)制,臨床藥師要經(jīng)常下科檢查指導(dǎo)臨床用藥,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)糾正,確??咕幬飸?yīng)用合理、規(guī)范、有效;同時(shí)還要注重加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),積極預(yù)防社會(huì)不良因素對(duì)臨床用藥的消極影響。

        [1]朱士俊.現(xiàn)代醫(yī)院感染學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998,9:264.

        [2]陳文光,章澤豹,蔣景華.普外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(12):1407。

        [3]劉燦蘭,郝曉麗.抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與管理措施[J].中國感染控制雜志,2003,2(1):19-21.

        [4]張曉偉,宋佩茹,董保坤.我院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志,2003,2(3):172-174.

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