周 慧，李 燕，張欽華

隨著生活水平的提高，患者就診已從單純的“求醫(yī)問藥”向“接受醫(yī)療服務”轉(zhuǎn)變。為適應廣大服務對象的要求，面對當前的這種形勢，醫(yī)療和護理工作在服務的內(nèi)容及形式上都必須相應的調(diào)整。近年來提出的“以患者為中心”的治療理念充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務改革的方向。如何真正做到“以人為中心”而不是“以病為中心”，并在臨床護理工作中主動地具體體現(xiàn)，以及怎樣把提高護理質(zhì)量和醫(yī)院改革有機結(jié)合，是護理管理者面臨的課題。

1 醫(yī)院病房護理管理中存在的問題

1.1 護理隊伍不穩(wěn)定 作為軍隊醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院護理隊伍中大多數(shù)是年輕的聘用護士，工作流動性大；而且軍人每年所要面臨的轉(zhuǎn)業(yè)問題，使得護士為尋找將來的出路而不能專心工作；另外，近年來醫(yī)院按照上級指示精神,根據(jù)現(xiàn)代高技術條件下局部戰(zhàn)爭對醫(yī)療衛(wèi)勤保障工作的要求,分階段抽調(diào)各類人員參加野戰(zhàn)醫(yī)療隊、軍事訓練，給臨床工作管理帶來一定的壓力[1]。

1.2 護理服務與定位的認識不清晰 因為對患者的護理質(zhì)量很難合理量化，臨床工作中對“病”的重視總是超過對“人”的重視。表現(xiàn)在實際工作中重視護理臨床操作技術方面的提高，而對護士專業(yè)能力的培養(yǎng)和發(fā)揮重視不夠；每月進行的患者滿意度問卷調(diào)查更多的反映了護理態(tài)度，而對護理水平的反映不夠。

1.3 理論水平有待提高 目前護理隊伍的整體理論水平不高。表現(xiàn)在專業(yè)知識相對膚淺，基礎理論知識不夠全面，工作中大多數(shù)護士滿足于“機械性”工作，對基礎護理技能的研究、心理護理技巧和健康教育等方面重視不足，護理論文撰寫積極性不高，缺少經(jīng)常性的護理經(jīng)驗交流。

1.4 醫(yī)護合作需要加強 筆者所在醫(yī)院科室實行的是在科主任領導下的科室管理制度，住院醫(yī)師在科主任、上級醫(yī)師的指導下具體分管患者；護理工作則推行責任制護理。護士在工作中與患者的具體分管醫(yī)師之間合作關系不緊密，造成醫(yī)護工作脫節(jié)現(xiàn)象，例如醫(yī)師和護士對患者病情、注意事項解釋不統(tǒng)一，易增加醫(yī)療安全隱患。

1.5 績效考核與獎懲制度需要改進 目前實施的科室績效考核缺乏競爭機制，績效工資（超勞補貼）是以級別、年資為標準發(fā)放，實質(zhì)是大鍋飯的一種形式，按勞分配、多勞多得無從體現(xiàn)，不能有效調(diào)動工作積極性。而且，聘用護士績效工資系數(shù)低，違反了同工同酬原則，這種不公平也打擊了聘用護士工作的積極性。而對于工作中的突出的成績及差錯過失，也沒有相應明確細致的獎懲制度，不利于護理質(zhì)量的提高。

1.6 管理不夠細致 目前對護理工作的管理，基本上是基于專業(yè)技術及理論的定期考核、臨床工作的表現(xiàn)和患者滿意度調(diào)查的總體評價，缺少經(jīng)常性的、細致客觀的量化管理。例如，考核前加班、加緊練習，各項護理指標提高，考核后恢復原狀；日常護理工作缺少客觀的量化標準。舉例來說，對于經(jīng)常和患者聊天但工作懈怠的護士，可能獲得患者更好的評價。

2 護理管理改革思考

2.1 充分調(diào)動積極性，引入競爭的動態(tài)用人機制，穩(wěn)定護理隊伍 在護理工作中做到人盡其才，人盡其用，充分發(fā)揮主觀能動性，使每個護士感覺在工作中能夠?qū)崿F(xiàn)人生價值，快樂地工作。在用人方面實施全面開放的競爭機制，實施末位淘汰制，真正公開、公正，完全體現(xiàn)只要你有能力，只要你付出比別人多，干得比別人努力，你就可以在晉級、提升、轉(zhuǎn)業(yè)及轉(zhuǎn)業(yè)安置等方面獲得優(yōu)先權。管理者要了解每個護士的特點，并幫助制定合理的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃目標，加強實用性職業(yè)培訓，把護理工作不僅僅當作例行的工作看待，更應看做是對自己職業(yè)能力培養(yǎng)的機會，全面掌握一門技術的機會，讓護士認同“在崗一天、干好一天”，而不是靠制度去約束[2]。

2.2 拓展護理內(nèi)容，為患者提供良好服務 護理工作的管理重點應放在為患者服務的質(zhì)量控制上，提供良好的服務是護理工作的終極目標。要做到良好的護理服務，具有合格的專業(yè)護理技能是前提，讓患者滿意是工作的方向。必須轉(zhuǎn)變觀念，患者就診、接受治療不是“求醫(yī)”，而是“接受服務”，護士從事的護理工作本質(zhì)上是一種特殊技術含量的服務工作，護理工作應從過去的單純執(zhí)行醫(yī)囑拓展到專業(yè)知識咨詢、心理護理及心理咨詢、健康教育及咨詢以及康復指導等，這要求管理者制定適應新形式的考核制度，其中不僅包含基本操作的考核，更應充分體現(xiàn)上述內(nèi)容。

2.3 競爭機制加強護理隊伍基本理論及?？评碚搶W習 隨著人口老齡化，就診患者除本專業(yè)疾病外，往往同時伴發(fā)其它?？萍膊。瑑H僅掌握本專業(yè)的護理知識是遠遠不夠的，護理專業(yè)有向全科護理發(fā)展的趨勢。而且，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，知識更新周期不斷縮短，護理專業(yè)單靠一次性的學校教育和臨床實踐的經(jīng)驗式傳授已不能適應學科發(fā)展的需要。開展以學習新理論、新知識、新技術和新方法為主的全面的繼續(xù)醫(yī)學教育是終身性的，是提高護理水平所必須的。而動態(tài)的用人機制是加強和促進理論學習的原動力，在護士管理真正做到唯才是舉、能者優(yōu)先的制度后，必然會激發(fā)學習和工作的熱情，改變?yōu)閼犊己硕粍訉W習的狀態(tài)。在這樣的條件下，醫(yī)院、科室定期組織理論學習，必將起到事半功倍的效果。例如，在目前醫(yī)院和科室定期舉行的學術講座和學習的基礎上，每月以科室為單位，輪流舉辦全院基層護士文獻學習報告會和技術體會交流會，并規(guī)定每人每月上交文獻學習筆記1篇，督促專業(yè)學習的日?；Ａ硗?，醫(yī)院組織相關人員，緊跟國內(nèi)外先進經(jīng)驗，研究制定護理科研課題并組織實施，年終舉行論文交流會，提高全院的基本護理及專科護理水平[3]。

2.4 深入貫徹責任制護理，加強醫(yī)護合作 護理工作的責任制管理要和醫(yī)師責任制管理有機結(jié)合起來，實施以患者為中心，以醫(yī)師為主體的醫(yī)療工作模式。從患者入院宣教、住院管理、病情觀察及解釋、康復等應與主管醫(yī)師共同完成，參與醫(yī)師查房，全面了解患者信息，并將患者信息及時向主管醫(yī)師匯報，保持護理、醫(yī)療工作的一致性，使患者得到安全、優(yōu)質(zhì)的服務，提高對護理工作的滿意度，減少差錯事故及醫(yī)療糾紛隱患發(fā)生的可能性。

2.5 建立公開量化的考核及獎懲標準，充分體現(xiàn)多勞多得選派熟悉業(yè)務、辦事公正、聯(lián)系群眾廣泛的各級護士組成護理專業(yè)委員會，負責全面的護理工作考核。對于技術的考核以及獎懲的標準，必須做到標準透明、公開公正、合理、細致量化，并利于實施及監(jiān)督?？己朔秶M量詳細，應包括包括醫(yī)德醫(yī)風、服務態(tài)度、行為規(guī)范、工作質(zhì)量、專業(yè)技能、專業(yè)理論、科研教學等方面。特別強調(diào)的是，在考核過程中，必須讓醫(yī)師特別是患者主管醫(yī)師參與進來，因為醫(yī)師對護士的整體水平比患者更有發(fā)言權。將考核成績直接與績效工資掛鉤，并將聘用護士績效工資系數(shù)調(diào)整至合理范圍，真正體現(xiàn)同工同酬，讓聘用護士有歸屬感，促進激發(fā)工作熱情，增進工作中的團結(jié)協(xié)作。

2.6 借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，在宏觀指導前提下注重細節(jié)管理 “做我們所寫的，寫下我們所做的”，將患者從接診、入院、手術、診治、轉(zhuǎn)科到出院過程中的每個細小環(huán)節(jié)均記錄下來，形成有效的過程控制的標準文件。筆者所在醫(yī)院曾開展ISO9001質(zhì)量認證管理工作，也制定了較為完善的工作制度，但在實際實施中發(fā)現(xiàn)制度的細致程度不夠，與考核結(jié)合不夠。應在原有文件的基礎上，根據(jù)不斷發(fā)展的護理學要求，不斷補充新內(nèi)容，日常工作及考核完全依據(jù)所制定的制度進行，使護理工作的每一步均有制度指導，有理論可循。這樣不僅可以使護理工作更加嚴謹、科學，而且有利于年輕護士的學習成長。

護理管理是通過工作檢查及考核體現(xiàn)的，應將檢查和考核融入日常管理中，具體說就是實施隨機考核為主、定期考核為輔的形式。將定期考核形式主要用于專項技術的學習過關，例如通過集中訓練、集中考核使每個護士掌握心肺復蘇技術，而隨機考核更能體現(xiàn)工作的真實水平，更利于日常護理水平的提高[4]。

總之，護理管理的改革目標是制定合理細致的制度，提供公平競爭的平臺，提高護理工作者學習、工作的主動性、積極性，提高護理水平，提高患者滿意度，使整個護理制度更加合理高效，減少差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]朱淑蘭，葛紀偉.護理人力資源現(xiàn)狀分析及管理對策.國際護理學雜志，2007，5(26):245.

[2]連劍娟.護理職業(yè)風險的防護水平與研究現(xiàn)狀.國際護理學雜志，2007，1(26):3.

[3]朱加敏，王玲勉，崔彩梅.護理管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢.現(xiàn)代護理，2006，12(25)：2389.

[4]吳渭虹，畢越英，劉 宏.護理改革適應醫(yī)院全面發(fā)展的調(diào)查與思考.解放軍護理雜志，2004，21（10）：