郭中華,張?zhí)m鳳,張古老

(1.新余市婦幼保健院兒科,江西新余332000;2.贛南醫(yī)學(xué)院解剖教研室,江西贛州341000;3.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2007級(jí),南昌330006)

肺炎支原體感染是兒童時(shí)期肺炎或其他呼吸道感染的重要病原之一[1]。近年來(lái),嬰幼兒及青少年支原體感染的病例增多,且病情較重、進(jìn)展快,可造成多系統(tǒng)器官受累,其中致神經(jīng)系統(tǒng)損害是支原體感染最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥,預(yù)后與是否早期診斷有關(guān)。筆者對(duì)新余市婦幼保健院2006年9月-2009年9月收治的32例小兒支原體肺炎并發(fā)腦炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以期提高對(duì)其的診斷與治療。

1 臨床資料

1) 一般資料:本組32例均為支原體肺炎并發(fā)腦炎患兒,男18例,女 14例;年齡 20 d～13歲,其中新生兒1例,6個(gè)月以下6例,6個(gè)月～2歲8例,3～6歲9例,7～13歲8例;病程12 d～2個(gè)月。

2) 臨床表現(xiàn):①一般臨床表現(xiàn):咳嗽 28例(87.5%),16例陣發(fā)性干咳、痰少而粘,12例有黃色膿痰;發(fā)熱 23例(71.9%),在 37.6～39.2 ℃之間,平均(38.2±0.4)℃ ;肺部體征:15例有干性或濕性羅音,17例雙肺呼吸音粗,4例有少量胸腔積液。②神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn):頭痛、頭暈17例(53%),嘔吐18例(56.2%),嗜睡、煩躁等意識(shí)障礙23例(71.9%),精神萎靡 7例(43.8%),抽搐 15例(46.8%),巴氏征陽(yáng)性28例(87.5%),頸項(xiàng)強(qiáng)直8例(25.0%),肢體運(yùn)動(dòng)障礙4例(12.5%)。

3) 輔助檢查:①一般輔助檢查:32例均行胸部X線(xiàn)檢查,胸部X線(xiàn)片均有斑片狀或點(diǎn)狀浸潤(rùn)影、肺紋理增粗,8例呈大片狀實(shí)變影,其中單側(cè)病變7例、雙側(cè)25例,病變主要在下肺野,右側(cè)多于左側(cè)。4例有少量胸腔積液,肺門(mén)淋巴結(jié)腫大21例。冷凝劑實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性29例,陰性3例。32例抗支原體抗體測(cè)定MP-IgM 1∶40;血沉增快25例。外周血白細(xì)胞數(shù)升高27例,降低5例。②神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腦積液常規(guī):白細(xì)胞均＜500×106L-1,蛋白輕微增加,氯化物與糖均在正常范圍內(nèi);32例腦積液MP-gM 1∶40。腦電圖顯示高幅彌漫性慢波30例,癲樣放電波2例。腦CT異常7例,顯示腦實(shí)質(zhì)水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、周?chē)軡B出與梗死。

4) 治療與轉(zhuǎn)歸:32例患兒均給予紅霉素或阿奇霉素靜脈點(diǎn)滴3～5 d,共3個(gè)療程,每療程間隔3 d,同時(shí)給予對(duì)癥處理?；謴?fù)期進(jìn)行功能康復(fù)治療。所有病例經(jīng)常規(guī)治療,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦積液于2周左右恢復(fù)正常29例,并發(fā)癲2例,偏癱 1例。

2 討論

支原體感染是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一[2-3]。支原體是能自身繁殖的最小微生物,需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基,在接種10 d后才出現(xiàn)菌落,且菌落很少超過(guò)0.5 mm[4]。支原體肺炎是學(xué)齡兒童及青年常見(jiàn)的一種肺炎,但在嬰幼兒也不少見(jiàn)。支原體感染主要表現(xiàn)為原發(fā)性非典型肺炎,可造成多系統(tǒng)、多器官損害,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤其重要。白春學(xué)[5]認(rèn)為10%的支原體肺炎患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,其中有1/3患者可能引起后遺癥,33%～76%能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血,老年人更易發(fā)生。本組病例發(fā)病率11%,與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相似。近年來(lái),支原體肺炎并發(fā)腦炎發(fā)病率有上升趨勢(shì),大多數(shù)以呼吸道癥狀首發(fā),小部分以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā),而神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與非細(xì)菌性腦炎及腦膜炎很難鑒別,易誤診,延誤治療。支原體感染肺外表現(xiàn)的機(jī)理仍在探索中,目前認(rèn)為有下列2種:①細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng);②支原體對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心肌的直接感染、侵犯[7]。有人認(rèn)為免疫因素起主要作用,支原體抗原與人體心、肺、肝臟、腦、腎、平滑肌組織存在部分共同抗原,感染后可產(chǎn)生自身抗體,引起支原體肺炎肺外表現(xiàn)[8]。

支原體肺炎治療的有效抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和奎諾酮類(lèi)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的紅霉素和阿奇霉素一直作為治療支原體感染的首選藥[9]。對(duì)支原體感染的肺外癥狀,除積極治療肺炎,控制支原體感染外,可根據(jù)病情使用激素,同時(shí)給予改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等針對(duì)不同并發(fā)癥采用不同的對(duì)癥處理方法后,70%可以在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù),腦組織局部受損者則恢復(fù)較慢,永久后遺癥發(fā)生率達(dá)15%～20%[9]。本組3例因未能早期診斷,延誤治療,留下后遺癥,故應(yīng)重視對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。目前,支原體肺炎的診斷大都是回顧性診斷、經(jīng)驗(yàn)性治療,一旦發(fā)現(xiàn)咳嗽2周以上,肺X線(xiàn)片有斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)改變,經(jīng)青霉素、頭孢類(lèi)、病毒唑等治療無(wú)效者要考慮支原體感染的可能,要及早使用阿奇霉素等藥物。對(duì)于肺炎患者初始在不能明確支原體感染還是其他細(xì)菌或病毒性感染時(shí),聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素給予初始治療以覆蓋支原體感染,已得到國(guó)內(nèi)外呼吸專(zhuān)家的共識(shí)。

[1] 郭紅年.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎臨床療效[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(1):54-55.

[2] Bamba M,Jozaki K,Sugaya N,et al.Prospective urveillsnce for atypical pathogens in children with community-acquired pneumonia in Japan[J].Infect Chemother,2006,12(1):36-41.

[3] Chiang W C,T eoh O H,Chong C Y,et al.Epidemiology,clinical cha-ristics and antimicrobial resistance patterns of eommunity-acquired pneumonia in 1702 hospitalized children in Singapore[J].Respirology,2007,12(2):254-261.

[4] 胡亞美,江載芳.諸福堂實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1204-1205.

[5] 白春學(xué).呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2004:55-58.

[6] 蘇岸華,蒙偉賢.小兒肺炎支原體感染神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)24例分析[J].臨床兒科雜志,2003,21(5):289-290.

[7] 黃向紅,熊平.小兒支原體肺炎與免疫功能的臨床研究概況[J].國(guó)際醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,12(8):124-126.

[8] 劉廣仁,馬連剛.肺炎支原體感染致少年橫紋肌溶解[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè),2001,28(1):53.

[9] 王紅軍,東冉,潘華.肺炎支原體肺炎86例臨床分析[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(3):26-27.