胡行前,王 彤

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院腔鏡外科,江蘇無錫,214002)

腔鏡下完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,其在腹腔鏡腹股溝疝的幾種手術(shù)中具有優(yōu)越性,近幾年來作為我們首選常規(guī)的術(shù)式,愈來愈受到重視。但是在TEP手術(shù)中需要氣囊分離腹膜外間隙,還需要釘合器固定補片,手術(shù)費用較高。近幾年來通過對TEP進行改良后,我們對 102例病人進行了手術(shù),即免氣囊、釘合器 TEP術(shù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例患者中男96例,女6例;年齡27～88歲,平均61.5歲,有下腹部手術(shù)史12例。所有病例無慢性支氣管炎病史、無慢性便秘史、無慢性排尿困難史,無糖尿病史。其中,包括直疝46例次,斜疝108例次,單側(cè)疝67例,雙側(cè)疝35例,復(fù)發(fā)疝17例。

1.2 手術(shù)操作

所有患者均在腹腔鏡下完成疝修補術(shù),手術(shù)步驟簡單介紹如下。

1.2.1 手術(shù)體位及穿刺孔位置:采用氣管插管全身麻醉,患者取平臥位。穿刺孔位置:臍下緣10 mm Trocar作為觀察孔,臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入5 mm Trocar,作為二個操作孔。

1.2.2 疝囊的分離:建立腹膜外“氣腹”,分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志,恥骨后間隙(Retzius)、Bogro間隙,逐漸從精索血管和輸精管中游離出疝囊,使精索“骨絡(luò)化”,直疝及未進入陰囊的斜疝,疝囊游離后結(jié)扎疝囊,如斜疝疝囊已進入陰囊,將其與精索游離、橫斷疝囊,遠端保留不需處理,近端結(jié)扎,如疝內(nèi)容物與疝囊粘連,需打開疝囊,游離粘連,將疝內(nèi)容物送入腹腔后,再縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜。

1.2.3 補片置入與固定:用10 cm×15 cm大小的聚丙烯網(wǎng)片作為修補材料,放置補片的要求是內(nèi)側(cè)越過中線,下方進入間隙,外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索、生殖血管并延伸至腰大肌表面,修補疝雙側(cè)的需要將兩塊補片在中線處重疊。

2 結(jié) 果

102例病人共進行154例次TEP手術(shù),無中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時間 21～96 min,平均單側(cè) 41 min,雙側(cè)75 min。術(shù)后無需使用鎮(zhèn)痛劑,住院時間5～12 d,平均7 d。主要并發(fā)癥為陰囊血清腫9例,局部穿刺抽液及理療治愈。隨訪6～43個月,術(shù)后復(fù)發(fā)1例。

3 討 論

3.1 腹膜外間隙的建立

腹膜外間隙的建立是手術(shù)成功的重要一環(huán),理想的間隙應(yīng)建立在腹膜和腹橫筋膜間,在此間隙分離操作出血極少。腹膜外間隙的建立有許多方法[1-2],國外多采用帶氣囊一次性 Trocar,由臍部入路,借助氣囊Trocar直視下分離出腹膜外間隙,限于經(jīng)濟原因,基本不采用。早期病例在臍下做切口,從正中線起分離腹膜腹膜外間隙,用無菌橡膠手套自制氣囊擴大腹膜和腹橫筋膜間隙,由于腹中線組織結(jié)合較緊密,分離過程常致腹膜穿孔,氣囊壓力過大,也會導(dǎo)致腹膜穿孔,從而影響手術(shù)野的暴露。目前,我們采用的方式:臍下緣10 mm長弧形切口,切開腹直肌前鞘,牽開腹直肌,暴露腹直肌后鞘,手指沿腹直肌后鞘向恥骨結(jié)節(jié)方向分離出間隙后,放入10 mm Trocar,作為觀察孔,在手指引下于臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入5 mm Trocar,作為操作孔。通過觀察孔注氣,壓力維持在12～15 mmHg。直視下分離擴大腹膜前間隙。應(yīng)用此方法手術(shù)成功的經(jīng)驗是:在腹腔鏡直視下用分離鉗分離,可以免間隙過淺和過深,損傷腹膜、腹壁下血管,影響視野。

3.2 疝囊的分離、補片植入及固定

對于斜疝疝囊,未進入陰囊的疝囊可將其與精索完全剝離后予以結(jié)扎,進入陰囊的疝囊,在頸部剪斷疝囊,遠斷端保留不予處理,近端疝囊與精索完全剝離后予以結(jié)扎。對于直疝疝囊,將其與腹壁剝離后,予以結(jié)扎[3-4]。根據(jù)病人不同補片大小一般為(8～12)cm×(12～15)cm,補片應(yīng)完整覆蓋腹股溝薄弱區(qū),內(nèi)側(cè)超過中線,外側(cè)超出斜疝內(nèi)環(huán)口外,覆蓋內(nèi)環(huán)和精索或生殖血管并延伸至腰大肌表面,下方應(yīng)超過恥骨疏韌帶下10 mm并應(yīng)蓋住股環(huán),上方應(yīng)在聯(lián)合肌腱以上。置入的補片是否需要釘合固定,我們進行分組對照,發(fā)現(xiàn)兩組并無顯著差異。但是必須遵循的原則[5]:①必須充分解剖腹膜前間隙。②補片必須覆蓋整個后壁。③補片必須鋪設(shè)平整。④補片必須有足夠的大。⑤疝囊需剝離至腹膜盆壁化。

TEP疝修補術(shù)于20世紀(jì)90年代初,其原理是在腹膜前間隙植入補片,覆蓋整個肌恥骨孔,符合無張力修補原則和工程力學(xué)原理。TEP手術(shù)費用高,不易被患者接受,影響廣泛推廣,但是,改良TEP術(shù),不使用氣囊分離器且無釘合器,在一定程度上減少了患者的費用,降低了手術(shù)難度,同時無釘合的手術(shù)有效防止了神經(jīng)和血管的損傷,避免了術(shù)后出現(xiàn)疼痛[6],并且同樣具有切口小、疼痛輕、康復(fù)快、非限制活動時間早等優(yōu)點,因此我們認(rèn)為該種手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)及帶釘合TEP術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢從而有利于該術(shù)式的推廣。

[1] Misra MC,Kumar S,Bansal VK.Total extraperitoneal(TEP)mesh repair of inguinal hernia in the developing world:comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection:a prospective randomized controlled study[J].Surg Endosc,2008,24(4):234.

[2] Pokorny H,Klingler A,Schmid T,et al.Pernthaler H,Fǜgger R,Scheyer M.Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair:results of a prospective randomized multicenter trial[J].Hernia,2008,19(6):45.

[3] Schwab R,Schumacher O,Junge K,et al.Biomechanical analyses of mesh fixation in TAPP and T EP hernia repair[J].Surg Endosc,2008,22(3):731.

[4] McCormack K,Wake BL,Fraser C,et al.Transabdominal pre-peritoneal(TAPP)versus totallyextraperitoneal(T EP)laparoscopic techniques for inguinal hernia repair:a systematic review[J].Hernia,2005,9(2):109.

[5] Czechowski A,Schafmayer A.TAPP versus TEP:a retrospective analysis 5 years after laparoscopic transperitoneal and total endoscopic extraperitoneal repair in inguinal and femoral hernia Chirurg,2003,74(12):1143.

[6] Ferzli Gs,Frezza EE,Pecoraro AM Jr,et al.Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair[J].J Am Coll Surg,1999,188(5):461.