李彩榮,江蓓湖,劉宗軍

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院老年科,上海,200062)

慢性心力衰竭是老年常見的心血管病,是心臟病患者死亡的重要原因。美國有研究顯示,近20年因心力衰竭住院的人數(shù)顯著增加,約1/5的中老年人可能發(fā)生心力衰竭。研究顯示,慢性心力衰竭的發(fā)病與心肌細(xì)胞能量代謝紊亂有關(guān)。左旋卡尼汀的主要功能是加速脂肪酸的β-氧化,提高三磷酸腺苷(ATP)水平,改善心肌能量代謝[1-2]。本研究在常規(guī)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上加用國產(chǎn)左旋卡尼汀治療老年慢性心力衰竭,觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2009年11月本院老年科慢性心力衰竭患者76例,年齡82.11±5.4歲,男57例,女19例。所有病例符合2007年度“慢性充血性心力衰竭”診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組40例,其中男29例,女11例,平均年齡81.5±4.3歲。心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)20例,Ⅳ級(jí)12例。合并高血壓心臟病10例,冠心病17例,擴(kuò)張性心肌病6例,風(fēng)濕性心臟病7例。對(duì)照組36例,其中男28例,女8例,平均年齡83.1±6.1歲。心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)12例。合并高血壓心臟病8例,冠心病18例,擴(kuò)張性心肌病5例,風(fēng)濕性心臟病5例。

1.2 治療方法

兩組均予常規(guī)抗心衰藥物治療,包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、硝酸酯類、強(qiáng)心劑等。治療組在上述藥物的基礎(chǔ)上加用國產(chǎn)左旋卡尼汀3.0 g,靜脈滴注,每日1次,療程14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

所有對(duì)象治療前后均檢測(cè)肝腎功能,血漿腦鈉肽(BNP),多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD),并根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)方法評(píng)定心功能。監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:心功能改善2級(jí)或以上;有效:心功能改善1級(jí);無效:心功能無變化或惡化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

治療組顯效20例,有效15例,無效 5例,總有效率87.5%。對(duì)照組顯效18例,有效11例,無效7例,總有效率80.6%。治療組總有效率略高于對(duì)照組,但二者經(jīng)χ2檢驗(yàn)后,無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 超聲心動(dòng)圖及BNP指標(biāo)比較

治療前治療組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)(LVESD、LVEDD、LVEF 、BNP)相似,無顯著性差異(P>0.05)。治療后,治療組與對(duì)照組BNP水平較治療前均改善明顯(P<0.01),且治療組較對(duì)照組BNP下降水平更顯著(P<0.01),而超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)(LVESD、LVEDD、LVEF)較治療前無顯著差異(P>0.05)。兩組患者治療前后LVESD、LVEDD、LVEF、BNP變化見表 1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖及BNP指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組超聲心動(dòng)圖及BNP指標(biāo)比較( ±s)

與本組治療前及對(duì)照組治療后相比,＊P<0.01。

組別 LVESD(mm)LVEDD(mm)LVEF(%)BNP(ng/L)治療組 治療前 51.1±8.1 58.6±7.4 0.39±0.12 865±96治療后 47.3±9.2 57.4±10.1 0.44±0.11 425±82＊對(duì)照組 治療前 49.6±9.4 60.1±11.3 0.38±0.11 832±73治療后 46.8±8.6 59.4±8.2 0.45±0.09 631±91

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療后未見明顯肝腎功能損害,無明顯消化道反應(yīng)及皮疹,均完成臨床觀察。

3 討 論

目前,慢性心力衰竭常規(guī)藥物治療主要針對(duì)過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),抑制心肌重構(gòu)和改善血流動(dòng)力學(xué)[3-7]。近年研究顯示,心力衰竭時(shí)伴有明顯的能量代謝紊亂。心肌缺血時(shí),心肌能量代謝的途徑發(fā)生改變,包括脂肪酸途徑加強(qiáng),供正常細(xì)胞代謝的游離脂肪酸減少,導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷;糖無氧酵解加速,產(chǎn)生過量乳酸,造成細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載,加重心肌細(xì)胞損傷。心肌缺血/再灌注后,氧化供能底物的種類及數(shù)量發(fā)生改變,能量產(chǎn)生受阻,影響心肌收縮舒張功能[8]。

左旋卡尼汀又稱左旋肉堿,是人體內(nèi)正常存在的一種特殊氨基酸。有研究表明[9-11],充血性心力衰竭患者體內(nèi)卡尼汀濃度下降,補(bǔ)充卡尼汀可增加心肌組織的卡尼汀濃度,減少缺血損傷和改善缺血后恢復(fù)。其改善缺血心肌能量代謝的主要機(jī)制可能是:協(xié)助長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A(CoA)進(jìn)入線粒體內(nèi)膜進(jìn)行脂肪酸β-氧化,提高心肌細(xì)胞ATP水平;防止長(zhǎng)鏈脂酰CoA堆積,誘發(fā)惡性心律失常,損傷線粒體功能;調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)乙酰CoA/CoA比值,促進(jìn)糖有氧氧化;預(yù)防心肌缺血缺氧損傷過程中細(xì)胞凋亡的發(fā)生[12-13]。荊翠平等[14]曾報(bào)道,左旋卡尼汀可通過抑制大鼠缺血心肌細(xì)胞相關(guān)蛋白的表達(dá),阻斷氧自由基介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。

本研究結(jié)果表明,老年慢性心力衰竭患者在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用左旋卡尼汀臨床療效略高于對(duì)照組,BNP指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),未見明顯不良反應(yīng)。BNP是評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)的重要客觀指標(biāo),對(duì)心力衰竭的診斷、鑒別診斷、療效及預(yù)后判斷均有一定的臨床意義。上述結(jié)果提示左旋卡尼汀做為治療老年慢性心力衰竭輔助藥物,短期內(nèi)可進(jìn)一步改善患者的心功能,且安全性好。心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)未見明顯改善可能與療程短,樣本量小有關(guān)。長(zhǎng)期療效及治療機(jī)理有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。近年來左旋卡尼汀在臨床上應(yīng)用廣泛。除心血管疾病外,還包括病毒性肝炎、糖尿病、血液透析、腦梗死、阿爾茲海默病等[15]。老年人常合并多種疾病,左旋卡尼汀在改善心功能同時(shí),對(duì)其他疾病治療亦有幫助。

[1]Helton E,Darragh R,Francis P,et al.Metabolic aspects of myocardial disease and a role of L-carnitine in the treatment of children cardiomyopathy[J].Pediatrics,2000,105(5):1260.

[2]Loster H,Keller T,Grommisch J,et al.Effects of L-carnitine and its acetyl and propionyl on ATP and PCr levels of isolated rat hearts perfused without fatty acids and investigated by means of 31P2N IMR spectroscopy[J].Mol Cell Biochem,1999,200(122):93.

[3]林杰,李帥,楊禹娟,等.卡維地洛對(duì)老年心力衰竭患者心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,37(2):248.

[4]彭曉玲,林澤鵬,張志偉,等.辛伐他汀、卡維地洛單用及合用對(duì)老年高血壓伴心衰患者心室重構(gòu)及心功能的影響及其機(jī)制探討[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(3):422.

[5]李繼華.福辛普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭臨床觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(1):47.

[6]馮俊.倍他樂克治療慢性充血性心力衰竭50例臨床觀察[J].中國臨床保健雜志,2008,11(5):533.

[7]郭新芳.胺碘酮治療老年慢性心力衰竭合并室性心律失常臨床觀察[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(10):1873.

[8]Sambandam N,Lopaschuk GD.AMP activated protein kinase(AMPK)control of fatty acid and glucose metabolism in the ischemic heart[J].ProgLipid Res,2003,42(3):238.

[9]Ferrari R,Merli E,Cicchitelli G,et al.T herapeutic Effects of L-Carnitine and Propionyl-l-carnitine on Cardiovascular Diseases:A Review[J].Ann N Y Acad Sci,2004,9(1033):79.

[10]曹寶強(qiáng),雷麗雅,陳廣峰.左旋卡尼汀治療難治性心力衰竭療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(4):391.

[11]馮向飛,侯圣光.左卡尼汀對(duì)心肌炎患者心電圖T波的影響[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):417.

[12]劉培良,袁龍,趙政凱,等.左旋卡尼汀合并坎地沙坦治療慢性心力衰竭療效及安全性臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(7):97.

[13]付偉東,潘曉霞,雷東培.左旋卡尼汀防治心肌缺血老年患者圍術(shù)期心肌梗死的效果觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(17):1482.

[14]荊翠平,陳麗娟,劉磊,等.左旋卡尼汀對(duì)大鼠缺血心肌細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)的影響[J].中國生物制品學(xué)雜志,2008,21(12):1098.

[15]施健,劉蘇,謝渭芬,等.左旋卡尼汀的臨床應(yīng)用[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2005,14(2):128.