張 毅,張云坤

(江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003)

肱骨近端粉碎性骨折是老年患者肩部最常見的骨折之一,包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨外科頸、肱骨解剖頸的骨折。由于骨質(zhì)疏松,一般內(nèi)固定材料固定不可靠,常出現(xiàn)鋼板螺釘切出,肱骨頭塌陷等并發(fā)癥,是臨床治療上較為棘手的疾病之一,以往多行人工肱骨頭置換術(shù)。近年來鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折得到了越來越廣泛的應(yīng)用,骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定,固定強度增加,術(shù)后無需外固定制動,可行早期功能鍛煉,對于老年性骨折伴骨質(zhì)疏松患者效果較一般內(nèi)固定鋼板佳。目前對于老年性肱骨近端粉碎性骨折,人工肱骨頭置換及鎖定鋼板內(nèi)固定兩種治療方法仍存在廣泛爭議。通過對本院老年性肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床病歷資料的回顧性研究,統(tǒng)計出肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定及人工肱骨頭置換術(shù)治療兩種治療方案的不同治療效果,進而分析兩種方案的優(yōu)、劣勢及影響療效的各方面因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者資料為本院骨科2006年1月～2009年3月收治的47例肱骨近端粉碎性骨折的患者,其中男19例,女 28例;年齡 60～82歲,平均年齡67.7歲;鎖定鋼板固定組33例,人工肱骨頭置換組14例;骨折均為四部份粉碎性骨折,受傷至手術(shù)時間:3～7 d。

1.2 治療方法

一般在1周左右的充分術(shù)前準備下行手術(shù)治療,全部病例采用全麻或者臂叢加頸叢麻醉,三角肌前緣肩關(guān)節(jié)前方入路。分別行肱骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)33例和肱骨頭假體置換術(shù)14例。

1.2.1 鎖定鋼板固定組:麻醉后,患者仰臥位,患側(cè)墊高,使患肩突出,參照Lihh手術(shù)方式并適當(dāng)改進[1],取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路,自肩鎖關(guān)節(jié)前下方沿鎖骨外1/3向內(nèi)到三角肌和胸大肌之間,轉(zhuǎn)向外下延伸作弧形切口,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,在三角肌和胸大肌之間分離,保護頭靜脈,將三角肌向外牽開,暴露肱骨頭,切開關(guān)節(jié)囊,顯露骨折端。同時檢查肩袖是否撕裂或破裂,盡量保護肩袖、關(guān)節(jié)囊等軟組織。清除血腫,助手兩手持續(xù)牽引傷肢,協(xié)助術(shù)者進行骨折端復(fù)位,盡量復(fù)位所有可能復(fù)位的骨折塊,必要時用克氏針臨時固定,C臂機透視骨折復(fù)位滿意后,將解剖型鎖定鋼板(由AO公司提供[2])放于肱骨近端前側(cè)、外側(cè)或前外側(cè),視骨折情況選擇合適的放置。C臂機透視檢查骨折復(fù)位及鋼板螺釘關(guān)節(jié)被動活動良好,沖洗創(chuàng)口后置入負壓引流管,逐層縫合切口。

1.2.2 人工肱骨頭置換組:根據(jù)患者年齡及骨折疏松情況選用骨水泥型假體,術(shù)中取45°半臥位,肩部墊高位,手術(shù)入路采用三角肌與胸大肌間入路。在三角肌和胸大肌間隙進入,切斷肱二頭肌短頭,上臂外旋,切斷肩胛下肌止點部分并打開關(guān)節(jié)囊,暴露肱骨近端骨折,取出肱骨頭并測量大小,確定假體大小、假體高度、后傾角度。然后重建肩袖。肩關(guān)節(jié)置換中最重要的一點就是肩袖止點的重建必須盡可能解剖復(fù)位,牢固地重建大、小結(jié)節(jié)是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[3]。手術(shù)結(jié)束前檢查肩關(guān)節(jié)軟組織張力、及關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。

1.2.3 術(shù)后功能鍛煉:兩組術(shù)后均采用常規(guī)康復(fù)功能鍛煉方式?；贾鯉业?周左右,術(shù)后1周左右開始保護下被動前曲、外旋功能鍛煉,術(shù)后3周,以前屈、外旋及鐘擺式鍛煉為主,3周后允許患者開始主動活動,4～6周允許進行輕度對抗性鍛煉[4]。

采用Constant Functional Score百分制評分標準從疼痛(占總分15%)、日?；顒?20%)、肩關(guān)節(jié)活動范圍(40%)、力量(25%)四部分進行評分,按總分評定治療效果。

2 結(jié) 果

47例患者經(jīng)過12～32個月隨訪,2組均無內(nèi)固定松動及骨折再移位發(fā)生。鎖定鋼板固定組在3個月左右達到臨床愈合;人工肱骨頭置換組X線片顯示假體位置、角度良好。根據(jù)Constant Functional Score百分制評分標準,術(shù)后12個月時2組得分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),詳見表1。全部病例無感染、不愈合、神經(jīng)損傷、假體松動及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 本組病例Constant Functional Score評分

3 討 論

肱骨近端粉碎性骨折的治療目的是解除患者的疼痛癥狀,盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。目前肱骨遠端鎖定鋼板以及肱骨頭置換都有各自的獨特優(yōu)越性。

人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)在Neer提出用鈷鉻合金假體治療肱骨頭粉碎性骨折后得到了迅速發(fā)展目前正廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨壞死的治療,療效顯著。Phipatanakul等研究證明,人工肱骨頭置換主要適用于治療伴有骨質(zhì)疏松的NeerⅣ型肱骨近端骨折、骨折脫位、關(guān)節(jié)面破壞>40%的肱骨頭劈裂性骨折、解剖頸骨折、骨折分離>6個月及部分NeerⅢ型肱骨近端骨折患者[4]。研究表明[5]老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者,多伴有骨質(zhì)疏松,可能不適合穩(wěn)定的內(nèi)固定,初期行肱骨頭置換術(shù)是不錯的治療選擇,可作為首選治療方法。然而術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視,并發(fā)癥主要有脫位、骨折不愈合和假體松動,此外還有假體柄斷裂、再次骨折、術(shù)后感染、神經(jīng)損傷和軟組織鈣化等,嚴重者需行翻修術(shù)和關(guān)節(jié)融合等其他手術(shù)。

解剖型鎖定鋼板具有體積小,對軟組織損傷小、與人體解剖形狀相匹配、對骨和骨膜的血液循環(huán)破壞少、螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性、防止螺釘退出和內(nèi)固定松動等特點,尤其是肱骨頭端多枚成角鎖定螺釘因交叉形成良好的錨合力和抗拔出力,對肱骨頭的支持固定加強,尤其適合骨質(zhì)疏松骨折或粉碎性骨折,能夠?qū)崿F(xiàn)肱骨頭多角度的固定,實現(xiàn)了肱骨頭穩(wěn)定性能達到有效固定和早期功能鍛煉的目的,做到了骨折愈合與關(guān)節(jié)功能鍛煉同步[6-7]。值得一提的是解剖型鎖定鋼板近端邊緣小孔設(shè)計,有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù),這對于肱骨遠端骨折術(shù)后功能恢復(fù)同樣具有重要意義。

通過回顧性分析保守及手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床療效,通過治療后的隨訪(1年以上),對患者肩關(guān)節(jié)功能按Constant Functional Score評分系統(tǒng)進行評分,根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒?、肩關(guān)節(jié)活動范圍及肌力恢復(fù)情況評價療效,結(jié)合治療前影像學(xué)等資料分析影響療效的因素總結(jié)出保守治療肱骨近端骨折在肩關(guān)節(jié)疼痛的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板與人工肱骨頭置換相比,鎖定鋼板同樣可以較堅強內(nèi)固定,肱骨頭壞死率不高。在疼痛、日常生活情況、力量評分、骨折端的對位情況評分、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥方面并無明顯差異。

對于肱骨近端復(fù)雜骨折,應(yīng)根據(jù)受傷機制、骨折類型、肱骨頭血運受損程度、醫(yī)生的手術(shù)水平、患者的期望值進行綜合考慮。對于年齡較輕,骨質(zhì)條件較好的患者,盡量已鎖定鋼板內(nèi)固定恢復(fù)局部正常解剖;對于嚴重粉碎無法復(fù)位的肱骨近端骨折,尤其伴有嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者,人工肱骨頭置換仍是最佳選擇[8-9]。

無論選用那種方法,及時的手術(shù)及盡早的功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復(fù)的非常重要的治療措施,它將直接影響治療效果,缺少科學(xué)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,任何手術(shù)方法都難以取得滿意的臨床治療效果[10-12]。

[1]Lill H,Hepp P,Rose T,et al.The angle stable locking proximal humerus plate(LPHP)for proximal humeral fractures using a small anterior lateral deltoid splitting approach technique and first results[J].Zentralbl Chir,2004,129(1):43.

[2]黃洪斌,范順武.老年性肱骨近端骨折的治療進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(5):503.

[3]Kralinger F,Schwaiger R,Farrell E,et al.Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(2):217.

[4]Phipatanakul WP,Noms TR.Indications for prosthetic replacement in proximal humeralfracturos[J].1nstr Course Lect,2005,54:357.

[5]Gierer P,Simon C,Gradl G,et al.Complex proximal humems fraclures management with a humeral head prosthesis.Clinical and radiological results of a prospective study[J].Orthopade,2006,35(8):834.

[6]Gmgory T,Hansen U,Emery R,et al.Developments in shoulder Arthroplasty[J].Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers Part H-Journal of Engineering in Medicine,2007,221(1):87.

[7]Strohm PC,Helwig P,Konrad G,et al.Locking plates in proximal humerus fractures[J].Acta Chir Orthop T raumatol Cech,2007,74(6):410.

[8]王群波,蔣電明,李智.人工肱骨頭置換治療臉骨近端復(fù)雜骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22:175.

[9]劉蟠.關(guān)于老年性肱骨近端骨折手術(shù)方式選擇的探討[J].中華外科雜志,2006,44:279.

[10]Antuna SA,Sperling JW,Cofield RH.Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus:a minimum five-year follow-up[J].Journal Of Shoulder And Elbow Surgery,2008,17(2):202.

[11]吳華忠,張小明.高齡老年肱骨近端骨折26例的手術(shù)治療[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(5):467.

[12]張井泉,周功.肱骨外科頸骨折手術(shù)治療36例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,34(6):516.