高俊芳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟移植中心,江蘇南京,210029)

先天性膽道閉鎖是發(fā)生在新生兒的、由膽道閉鎖引起的疾病,主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸,其結(jié)果為膽汁性肝硬變,因而最好于出生后6-8周內(nèi)通過(guò)手術(shù)重建膽汁入腸的通道,手術(shù)晚于生后2～3個(gè)月,因膽汁性肝硬化已成不可逆性損害,治療效果差。而活體肝移植被認(rèn)為是更佳的選擇[1]。本科于2009年7月1日為1例2歲半先天性膽道閉鎖患兒行活體肝移植術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后經(jīng)精心護(hù)理,該患兒順利康復(fù),未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒 Ranim,女,兩歲半,敘利亞人。出生后即發(fā)現(xiàn)全身皮膚粘膜黃染,小便呈濃茶色。出生后3個(gè)月,影像學(xué)檢查及經(jīng)皮肝穿刺活檢,診斷為先天性膽道閉鎖,立即行肝門(mén)-空腸吻合術(shù),術(shù)后血清膽紅色水平下降;8個(gè)月后患兒再次出現(xiàn)黃疸,并逐漸加重。2009年3月13日患兒擬以“先天性膽道閉鎖,肝門(mén)-空腸吻合術(shù)后2年”收治本院。查體:發(fā)育遲緩,營(yíng)養(yǎng)不良,精神萎靡,全身皮膚粘膜黃染,腹部飽滿,CT示肝硬化、門(mén)脈高壓,靜脈曲張,脾臟顯著增大。于7月1日在全麻下行活體肝移植術(shù),供體為患兒父親,53歲,供體評(píng)估見(jiàn)文獻(xiàn)[2]。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU;7月8日轉(zhuǎn)至普通病房監(jiān)護(hù);7月18日患兒行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD);8月23日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:主要是針對(duì)患兒父母的心理護(hù)理,由于其父母都是敘利亞人,環(huán)境的陌生,語(yǔ)言的溝通障礙,生活習(xí)慣的不同,手術(shù)本身的影響,讓他們感到緊張、焦慮和恐懼[3],通過(guò)心理-神經(jīng)系統(tǒng)、心理-內(nèi)分泌系統(tǒng)、心理-免疫系統(tǒng)等中介機(jī)制間接影響患兒術(shù)后的康復(fù)。醫(yī)院給他們安排了單獨(dú)的房間,采取英文會(huì)話、面部表情、身體手勢(shì)、繪畫(huà)等方式與他們交流和溝通,傾聽(tīng)他們的顧慮,告知患兒的病情、手術(shù)的具體安排以及以往的成功的案例,增強(qiáng)他們的信心。

患兒的準(zhǔn)備:術(shù)前1周對(duì)患兒每天洗澡,常規(guī)備皮?；純籂I(yíng)養(yǎng)不良,很不利于術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)前輸血漿、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療,給予高蛋白、高維生素、低脂易消化的食物,有利于改善患兒的營(yíng)養(yǎng)情況。術(shù)前遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素,術(shù)前晚八時(shí)予灌腸,術(shù)晨置胃管、尿管。

2.2 術(shù)后觀察及護(hù)理

感染:肝移植術(shù)后由于免疫抑制劑的使用、各種引流管的留置、不合理的使用抗生素以及院內(nèi)感染,感染的發(fā)生率較高。王峪等報(bào)道,肝移植術(shù)后早期感染的發(fā)生率為30.3%[4]。對(duì)于感染的預(yù)防及治療,護(hù)理工作做到了以下幾點(diǎn):①安排單獨(dú)房間,專人護(hù)理,加強(qiáng)病室的消毒,采取保護(hù)性隔離,避免交叉感染。②肺部感染的護(hù)理患兒術(shù)后第5天發(fā)熱,痰多粘稠,不易咳出,雙肺可聞及濕口羅音,胸片示肺紋理增多、增粗,雙肺中下葉可見(jiàn)片狀致密影,提示為肺部感染,給予抗感染治療的同時(shí),翻身拍背,鼓勵(lì)患兒主動(dòng)咳嗽,每隔8 h給予氧氣霧化吸入(生理鹽水10 mL+沐舒坦7.5 mg+利巴韋林0.1 g),用12號(hào)吸痰管,150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負(fù)壓按需吸痰,3 d后患者體溫下降,痰液明顯減少,復(fù)查胸片示肺部炎癥消散,感染得到控制。③口腔及會(huì)陰的護(hù)理:患兒術(shù)后留置胃管、尿管,增加了口腔及會(huì)陰感染的機(jī)會(huì),常規(guī)給予1%碳酸氫鈉、生理鹽水清洗口腔及會(huì)陰,2次/d,交替使用,碘伏消毒尿道口,3次/d。術(shù)后4周患兒頻繁哭鬧,同時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔粘膜及肛周白斑,真菌涂片陽(yáng)性,請(qǐng)兒科會(huì)診,遵醫(yī)囑每隔12 h予生理鹽水50 mL+伏立康唑50 mg靜脈滴入1次;利奈唑胺注射液600 mg每天1次。4d后患兒癥狀明顯改善。④盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):長(zhǎng)期禁食,容易導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào),腸道細(xì)菌及毒素易位,發(fā)生腸源性感染。患者術(shù)后第2天開(kāi)始由胃管注入流質(zhì),5 d后拔除胃管,遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞代)口服,既使患兒的營(yíng)養(yǎng)得到了保證,又促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)。

腹腔引流管:腹腔引流管對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察至關(guān)重要。由于術(shù)前患兒肝硬化致凝血因子缺乏,術(shù)后供肝經(jīng)歷缺血再灌注損傷,肝功能尚未完全恢復(fù),凝血功能紊亂以及手術(shù)應(yīng)激及大量激素的應(yīng)用,術(shù)后易發(fā)生出血,膽道吻合口及肝臟斷面易出現(xiàn)膽漏,因而通過(guò)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理,可及早發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥,及時(shí)對(duì)癥處理,降低患兒死亡率。①妥善固定,保持引流管的通暢:保持引流管的通暢是活體肝移植術(shù)后引流管護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管,一般每隔1～2 h擠壓1次。協(xié)助患兒翻身時(shí)應(yīng)該注意引流管,防止引流管的受壓、扭曲、拉扯、脫出。同時(shí)要觀察引流的顏色、性狀、量及生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。患兒術(shù)后避免劇烈翻身活動(dòng),加強(qiáng)保肝治療,多次輸血漿,補(bǔ)充凝血因子,未發(fā)現(xiàn)出血、膽漏。②合適的體位:術(shù)后患者麻醉清醒后,在病情允許的情況下,應(yīng)該盡量采取半坐臥位,這樣不但使患者舒適,而且有利于腹腔內(nèi)滲出液的充分引流和利于呼吸,從而盡可能的預(yù)防肺部感染,促進(jìn)肺功能及早恢復(fù)。③嚴(yán)格無(wú)菌操作:引流袋一般更換1次/d,更換時(shí)要求嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。首先,應(yīng)夾閉引流管,將引流袋與引流管分離;然后,消毒引流管內(nèi)、外口,連接無(wú)菌引流袋,擠壓引流管保持通暢。應(yīng)密切觀察置管處有無(wú)滲血、滲液、膿性分泌物以及皮膚紅腫等異常情況,傷口予及時(shí)換藥,并準(zhǔn)確地記錄引流量。

T管:術(shù)后T管開(kāi)放引流2周后開(kāi)始間斷夾管,患兒無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸等不適,逐漸延長(zhǎng)夾管時(shí)間,后改為持續(xù)夾管,患兒仍無(wú)異常,拔除T管。拔除T管2 d后患兒再次出現(xiàn)黃疸,皮膚瘙癢,于 7月18日行經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(PTCD),持續(xù)引流13 d后,患兒黃疸消退,血清膽紅素正常,行數(shù)字化膽管造影未見(jiàn)異常,開(kāi)放引流24 h后拔除,未發(fā)現(xiàn)異常。

排斥反應(yīng):排斥反應(yīng)是導(dǎo)致移植手術(shù)失敗的主要原因。急性排斥反應(yīng)一般發(fā)生于術(shù)后1～2周[5],主要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、畏寒發(fā)熱、乏力、納差、膽汁量減少且顏色變淡,黃疸加深,肝功能指標(biāo)上升等,治療宜采取大劑量激素沖擊。術(shù)后一定要密切觀察患者的病情變化,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。一般采用二聯(lián)或三聯(lián)基礎(chǔ)免疫抑制方案[6]。患兒術(shù)后第1天開(kāi)始給予FK 506 1 mg每12 h 1次,甲強(qiáng)龍30 mg每6 h 1次靜脈注射并逐漸減量,到術(shù)后第9天改為潑尼松龍片5 mg 1次/d,加用驍悉250 mg每12 h 1次,定期監(jiān)測(cè)血清FK 506藥物濃度,調(diào)整FK 506的用量,有效地預(yù)防了排斥反應(yīng)的發(fā)生。

3 討 論

先天性膽道閉鎖是小兒外科領(lǐng)域中非常重要的疾病之一,病情進(jìn)展快,最終發(fā)生膽汁性肝硬化致肝功能衰竭。肝移植作為治療小兒終末期肝臟疾病的有效手段,已在國(guó)內(nèi)外小兒肝移植中廣泛應(yīng)用[7]。較早行手術(shù)治療,解除膽道梗阻,成為治療本病的關(guān)鍵。本患兒既往行肝門(mén)空腸吻合治療失敗,因而活體肝移植成為更佳的選擇。但活體肝移植手術(shù)的成功并不意味著醫(yī)療工作的結(jié)束,而是康復(fù)、護(hù)理工作的開(kāi)始,要保障患者長(zhǎng)期存活,必須注重術(shù)前護(hù)理,術(shù)后感染情況、排斥反應(yīng)、藥物濃度調(diào)整、各引流管的觀察、追蹤病情變化及多學(xué)科共同參與等。只有建立一種比較合理的醫(yī)學(xué)模式,定期復(fù)查,健全患者隨訪系統(tǒng),才能真正讓患者擁有良好的生活質(zhì)量。

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