周 斌

(江蘇省東臺市人民醫(yī)院骨科,江蘇東臺,224200)

本科2005年3月～2009年1月,對23例老年糖尿病并股骨頸骨折患者行手術(shù)治療,效果滿意?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組 23例,男 9例,女 14例,年齡 52～85歲,平均69歲。有明確Ⅱ型糖尿病史者15例,病程3個月～21年,骨折前血糖控制良好,入院后確診Ⅱ型糖尿病者8例。23例入院時空腹血糖為11.2～22.5 mmol/L。其中伴高血壓病6例,早期糖尿病性腎病1例。手術(shù)方法:人工股骨頭置換術(shù)9例;人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例。結(jié)果:本組未發(fā)生低血糖休克、酮癥酸中毒及死亡病例。術(shù)后僅2例發(fā)生切口淺表感染,使用抗生素后切口愈合。1例糖尿病腎病患者轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療。術(shù)后隨訪1年,無1例髖關(guān)節(jié)脫位,23例患肢功能均恢復(fù)良好。

2 護理方法

2.1 術(shù)前護理

心理護理[1]:要尊重老年患者,充分了解老年患者的心理變化,用誠懇的態(tài)度和親切的語言主動與患者溝通,耐心細致地講解糖尿病與骨傷病知識,詳細介紹手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及預(yù)防護理措施,以手術(shù)成功病例講述此病的治療過程及預(yù)后,同時取得家屬的理解和支持,調(diào)整患者心理至主動配合的最佳狀態(tài)。

飲食護理:合理的飲食是治療糖尿病的基本措施,進餐時應(yīng)定時定量,以促進胰島功能的正常發(fā)揮[2]。老年患者因骨折疼痛、長期臥床使胃腸蠕動減慢,消化能力下降,宜進清淡易吸收的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,少食多餐。制定糖尿病飲食計劃,飲食原則為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別占全天熱能的15%、25%、60%[3]。適當增加蛋白質(zhì)及含鈣和磷多的食物如精肉、魚蝦、大豆等?？蛇x用蘑菇、玉米、西紅柿、胡蘿卜、黑木耳等代替主食,這些食物能降低血糖,調(diào)節(jié)血脂。嚴格限制高糖、油煎及淀粉類食品,不吃膽固醇含量高的動物內(nèi)臟、全脂牛奶、蛋黃等,少食含糖5%以上的蔬菜水果,限制食鹽量<6～10 g/d。

控制血糖及術(shù)前準備:23例術(shù)前均使用胰島素靜脈或皮下注射治療,監(jiān)測空腹指尖血糖4次/d,根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量,3次/d餐前皮下注射。胰島素用1 mL注射器吸取,以保證注射劑量準確,經(jīng)常更換注射部位,防止產(chǎn)生硬結(jié)影響胰島素吸收。23例術(shù)前空腹指尖血糖均控制在7.2～10.8 mmol/L,連續(xù)3 d。術(shù)前1 d嚴格備皮避免損傷皮膚,因皮膚破損易造成術(shù)后傷口感染而致手術(shù)失敗。備皮時還應(yīng)特別注意老年人皮膚松弛、皺折多,一定要徹底清洗手術(shù)部位[4]。內(nèi)科醫(yī)生會診治療,6例高血壓患者血壓均控制在140/90 mmHg以下;1例糖尿病腎病患者病情穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后護理

術(shù)后血糖監(jiān)測及控制:手術(shù)當日麻醉清醒后鼓勵患者進流質(zhì)飲食,每4～6 h嚴密監(jiān)測空腹指尖血糖1次,及時調(diào)整胰島素用量,靜脈用胰島素時避免藥液滴注過快,防止低血糖反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后胰島素治療 10～14d,空腹血糖控制在7～11mmol/L,切口愈合拆線后改口服降糖藥。

預(yù)防并發(fā)癥:①老年患者術(shù)后早期易出現(xiàn)心、腦血管并發(fā)癥,如心律失常、腦出血、腦栓塞等。持續(xù)心電監(jiān)測生命體征至病情穩(wěn)定,注意聽取患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等,以及早發(fā)現(xiàn)病情變化。②預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒:嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、尿量及神志意識的變化,若患者反應(yīng)遲鈍、嗜睡、血壓下降、脈搏細速、呼吸深快且伴有蘋果氣味、尿少,應(yīng)考慮酮癥酸中毒可能,立即測血糖、血酮、尿酮濃度,并配合醫(yī)生搶救。③預(yù)防下肢深靜脈血栓:術(shù)后患肢抬高,保持切口引流通暢;手術(shù)當日即指導(dǎo)做患肢踝部運動及股四頭肌靜力性收縮,從遠心端向近心端按摩患肢。如患肢腫脹、疼痛持續(xù)并加重,小腿肌肉壓痛明顯,應(yīng)考慮下肢深靜脈血栓形成可能,及時通知醫(yī)生處理。④預(yù)防感染:老年人由于呼吸形態(tài)轉(zhuǎn)向以腹式呼吸為主而胸廓變小,影響肺活量,導(dǎo)致肺通氣量下降,加上傷后長期臥床,咳嗽無力,極易合并肺部感染[5]。故需保持室內(nèi)空氣新鮮,注意保暖,指導(dǎo)深呼吸咳嗽排痰,協(xié)助翻身拍背并給予霧化吸入以促進痰液排出。留置導(dǎo)尿患者,以0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d,鼓勵多飲水(>2 500 mL/d)預(yù)防泌尿道感染。及時更換切口敷料,保持敷料清潔干燥,并防止大小便污染切口。2例切口淺表感染者遵醫(yī)囑使用抗生素。⑤預(yù)防脫位:術(shù)后保持患肢外展30°中立位。禁向患側(cè)翻身。轉(zhuǎn)健側(cè)臥位時,護士一手托患者臀部,一手托膝,使患肢與身體同時轉(zhuǎn)側(cè)[6]。觀察雙下肢是否等長和有無異常疼痛,有無畸形等脫位跡象。⑥預(yù)防壓瘡:患者臥氣墊床,協(xié)助其2～4 h抬臀1次,定時按摩受壓部位皮膚和骨隆突處。

功能鍛煉及出院指導(dǎo):患者手術(shù)麻醉清醒后,即指導(dǎo)患肢足踝運動及股四頭肌靜力性收縮鍛煉。引流管拔除后即被動活動膝和髖關(guān)節(jié)并逐步過渡到主動活動。術(shù)后1周可坐起,2周可持拐下床適當活動。早期做到“三不”:不同時屈髖內(nèi)收內(nèi)旋、不盤腿、不健側(cè)臥位。指導(dǎo)出院后日常生活方式并作電話隨訪,繼續(xù)內(nèi)分泌科治療糖尿病。堅持功能鍛煉,定期骨科門診復(fù)查。

[1]許玲,王德全,任建民,等.2型糖尿病患者抑郁癥患病率及其危險因素[J].中華糖尿病雜志,2003,11(1):46.

[2]王淑英.糖尿病患者的飲食控制及護理[J].護理研究,2002,16(1):32.

[3]李小林.患者營養(yǎng)飲食的護理進展[J].護士進修雜志,2004,19(60):502.

[4]張亞愛,黃秀清,梁玲.糖尿病股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護理[J].護理實踐與研究,2005,2(5):22.

[5]陳敏軍.老年2型糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,32(1):87.

[6]陳玲.預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)脫位的護理細節(jié)管理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2008,4(13):109.