李 娟

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院中心血站,江蘇泰興,225400)

維持性血液透析為慢性腎衰竭治療的主要手段[1]。近年來隨著人均壽命的延長,老年慢性腎衰竭患者不斷遞增,進入維持性血液透析的老年患者人數(shù)亦隨之增加[2]。筆者通過分析本科老年人透析的情況,針對老年患者維持性血液透析的特點,將護理體會總結如下:

1 臨床資料

收集本科收治的慢性腎衰竭患者23例,年齡65～87歲,平均(73.5±7.2)歲,透析時間5～126月,平均(37.3±38.7)月。原發(fā)病為糖尿病腎病6例,高血壓腎病 5例,痛風性腎病2例,慢性腎小球腎炎5例,多囊腎2例,慢性間質(zhì)性腎炎2例,馬兜鈴酸腎病1例。23例患者中,動靜脈內(nèi)瘺20例,帶滌綸套中心靜脈(頸內(nèi)靜脈)長期留置導管3例。20例動靜脈內(nèi)瘺患者中,開始手術一次手術成功15例,2次以上手術5例,出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞8例。其中3例內(nèi)瘺堵塞發(fā)生在使用1年內(nèi),3例發(fā)生在使用2～4年內(nèi),2例發(fā)生在使用5年以后。

2 特點分析及護理體會

2.1 血管通路的護理

老年人引起慢性腎衰竭的原因以繼發(fā)性常見,糖尿病腎病、高血壓腎病本身伴有血管病變,其動脈硬化,血管彈性差,動靜脈內(nèi)瘺術成功率較年輕人低。一旦建立,內(nèi)瘺的保護具有十分重要的意義。老年人的內(nèi)瘺由于反復穿刺和使用,低血壓、高凝狀態(tài)及老年糖尿病引起的周圍血管病變易發(fā)生內(nèi)瘺堵塞。因此,內(nèi)瘺的護理至關重要,主要把握好以下幾個方面。

嚴格無菌操作,防止局部感染:穿刺和拔出時嚴格遵守無菌操作,尤其是對老年糖尿病患者。穿刺部位采用繩梯法穿刺技術,減少皮膚血管壁瘢痕。穿刺時位置不當、常在同一點或小范圍內(nèi)反復穿刺易造成血管壁損傷;出現(xiàn)血腫而壓迫血管,血流不暢易致內(nèi)瘺堵塞。

把握內(nèi)瘺使用時機:新瘺使用不可過早。因老年人血管條件差,內(nèi)瘺術難度高,啟用時間以6～8周較適,對于糖尿病腎病的患者使用時機可以更長,過早使用容易損傷血管形成血腫,縮短內(nèi)瘺的壽命。

透析過程中和透析后的內(nèi)瘺的護理:透析過程中血泵流速調(diào)整要適合內(nèi)瘺本身流量,動脈負壓值不應超過-150(1 mmHg=0.133 kPa),以免過大負壓抽吸刺激損傷血管內(nèi)膜而造成局部血管疼痛及血管內(nèi)膜增生狹窄。出現(xiàn)高凝狀態(tài)時,可適當加大肝素用量,遵醫(yī)囑口服潘生丁或腸溶阿司匹林。發(fā)現(xiàn)血栓堵塞先兆時,應反復加壓吻合口處,使具有高流量的血液流向靜脈端便于血管通道的暢通?；颊咴谕肝鲋性V患肢疼痛,應考慮是由于血管壁受刺激,引起分流血管周圍缺血性疼痛,供血逐漸惡化,吻合部動脈側狹窄,會很快導致血栓形成,應盡快報告醫(yī)生,及時處理。拔針后包扎過緊、壓迫止血不當(長時間阻斷血流),透析時超濾過多、過快致血容量減少,吻合口血量也隨之減少,且老年糖尿病患者由于動脈硬化,透析時經(jīng)常發(fā)生低血壓等都是引起內(nèi)瘺堵塞的主要原因。

加強透析間歇患者自我護理的指導:加強對每一位透析患者及家屬進行衛(wèi)生宣教,尤其是對剛接受透析治療的患者,讓他們認識到內(nèi)瘺對治療的重要性,平時應該注意:①加強鍛煉,定時做曲臂前升運動或握握力器運動,以保證內(nèi)瘺的血流量;②定時觸摸、感覺內(nèi)瘺血管的震顫、搏動,告知患者動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞的早期癥狀為吻合口疼痛,一旦發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺的搏動消失,震顫及雜音減弱或消失,馬上到醫(yī)院進行溶栓處理,以免延誤溶栓治療的最佳時間,告訴患者溶栓治療最佳期為內(nèi)瘺堵塞6 h以內(nèi);③對于使用時間長的內(nèi)瘺局部有硬結、瘢痕過硬,透析結束24 h可使用喜療妥或紅花油外用,使局部皮膚組織充血,促進血液循環(huán),軟化硬結,特別對于老年糖尿病患者的血管效果更顯著。

2.2 加強飲食指導,提高透析患者營養(yǎng)狀況

老年維持性透析患者的營養(yǎng)狀況,是改善其生活質(zhì)量及預后的關鍵因素[3],老年人食欲差,消化能力弱而容易造成營養(yǎng)不良,故加強飲食指導至關重要。

攝取必要的蛋白質(zhì),保證足夠的熱卡:血液透析患者的飲食必須保證熱量供給充足,否則機體為了補充熱量的消耗就會燃燒自身蛋白質(zhì),而使血中含氮物質(zhì)增多,產(chǎn)生負氮平衡,蛋白燃燒時細胞破壞還會造成高鉀血癥。熱量供給可通過多食碳水化合物來實現(xiàn)。血液透析患者除充足的熱量供給以外,還要注意到蛋白質(zhì)的補充,以補償透析時丟失的蛋白質(zhì)和氨基酸,保持正氮平衡。建議少量多餐,進易消化、富含高蛋白、含鈣高的飲食,氨基酸補充可用酮酸療法來達到補充人體必需氨基酸的目的。

限制進液量:水和鹽的攝入量要根據(jù)每個患者的具體情況來決定,其主要指標是尿量、心功能狀況、血壓、水腫程度、體重增加情況。水的攝入量還要遵循出入量平衡的原則,根據(jù)患者每天的出水量來確定入水量。一般無尿患者透析2次/周時,入水量為200 mL/d;透析 3次/周時,入水量為500 mL/d;有尿患者透析2次/周時,入水量為200 mL/d,加上每日的尿量;透析3次/周時,入水量500 mL/d,加上每日的尿量。要注意在透析過程中患者每天的體重增長情況,一般要控制在0.8 kg/d以內(nèi)。

注意電解質(zhì)的調(diào)節(jié):患者在尿少、水腫嚴重、高血壓時要控制鹽的攝入量,鹽的攝入量也要因透析次數(shù)的不同而不同。一般透析2次/周時,攝鹽量為3 g/d;透析 3次/周時,攝鹽量為4 g/d。為防止高鉀血癥,鉀的攝入量應限制在2 g/d以下。含鉀高的食物如豆類、干果類、香蕉等盡量避免食用,也可通過烹調(diào)的方法去鉀,如土豆用水浸泡,蔬菜煮熟后棄水食菜,水果加糖水煮后棄水食果肉等。為保證蛋白質(zhì)攝入,可加用磷吸附劑如氫氧化鋁或磷酸鈣,但高磷時應限制動物蛋白的攝入量。適當?shù)木S生素補充:因透析丟失水溶性維生素較多,常需早期補充葉酸、B族維生素類及維生素C,一般血透開始即服用維生素類藥物,以免因維生素丟失過多造成營養(yǎng)失衡。其他:補鈣藥應含服或嚼服,同時適當補充維生素D,并監(jiān)測血鈣濃度;鐵劑應飯后服用,忌飲濃茶,可同時服用維生素C,促進吸收。

[1]謝佩法,陳嚴文,李正良.實用腎臟病治療學[M].長春:吉林科學技術出版社,2005:11.

[2]陳莉,劉毅,鄭塵非.老年患者維持性血液透析的特點[J].中國老年學雜志,2008,28(1):161.

[3]邊秀艷,李忠心,孫倩美.老年血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與生存質(zhì)量的關系[J].臨床內(nèi)科雜志,2008,25(5):305.