喬春霞,李正龍

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院,江蘇高郵,225600)

呼吸系統(tǒng)疾病9%～15%可引起咯血[1],其中大咯血占15%。本院采用支氣管動脈注入立止血加明膠海綿顆粒栓塞治療大咯血28例,取得較好的效果。為提高治療的成功率,必須嚴(yán)密觀察和提高臨床護(hù)理能力。

1 臨床資料

2004年6月～2010年6月在本院行支氣管動脈注入立止血加明膠海綿顆粒栓塞治療大咯血患者 28例,其中男 21例,女 7例,年齡 17～79歲,平均49歲,支氣管擴張15例,肺結(jié)核11例,肺癌2例?？┭?00～1 000 mL/24 h,平均780 mL/24 h。

及時補充血容量,應(yīng)用藥物止血,休克患者進(jìn)行抗休克治療。在局麻下經(jīng)右股動脈穿刺插入導(dǎo)管,前端分別置于左右支氣管動脈開口處,以2mL/s的速率注入造影劑行支氣管動脈數(shù)字減影血管造影(DSA),判斷支氣管動脈出血部位并了解支氣管動脈、肋間動脈、和胸段脊髓動脈之間是否有共同枝干的情況。在判明血管分布情況及明確出血部位后,將導(dǎo)管前端固定在靶動脈內(nèi),先經(jīng)導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉溶液10 mL加立止血2克氏單位,再手推明膠海綿顆粒栓塞靶動脈血管。栓塞后再行靶動脈造影復(fù)查,見靶動脈血流明顯變慢或阻斷,明確栓塞成功后。拔出導(dǎo)管,壓迫穿刺點,加壓包扎。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):①治愈:活動性咯血患者即刻止血,或3～5 d內(nèi)血漸止,無復(fù)發(fā);②顯效:咯血次數(shù)明顯減少,或咯血復(fù)發(fā),每次總咯血量100 mL以下,年咯血量較前減少90%以上,工作和生活基本不受影響;③好轉(zhuǎn):活動性咯血癥狀減輕,但未完全控制。隨訪咯血復(fù)發(fā),每次咯血量和年總咯血量較前減少50%以上;④無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。

結(jié)果:28例大咯血患者27例治療成功。本組病例治愈23例,顯效3例,有效1例,無效1例,有效率達(dá)96.4%。住院天數(shù)6～21 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

咯血的護(hù)理:指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位,盡可能少搬動患者,鼓勵患者咳出呼吸道陳血,出現(xiàn)喉癢、胸悶、心慌、大汗淋漓等窒息先兆時做好心理護(hù)理,囑其不要屏氣。床旁備吸引裝置,保持呼吸道通暢,嚴(yán)密觀察生命體征變化,建立靜脈通道,警惕窒息和休克發(fā)生。

心理指導(dǎo):在術(shù)前向患者及家屬介紹操作的基本原理,操作中可能產(chǎn)生的損傷和安全性及治療所能達(dá)到的效果,說明這一治療方法的優(yōu)點及配合要點,解除患者思想顧慮,使患者配合治療和護(hù)理。必要時予小劑量鎮(zhèn)靜劑。

術(shù)前準(zhǔn)備:大量咯血患者入院后立即開放靜脈通道,快速輸液以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,有休克者應(yīng)及時糾正休克。詳細(xì)了解病史,排除禁忌證;術(shù)前檢查胸部CT、血常規(guī)、凝血酶原時間、肝腎功能,穿刺部位備皮并檢查穿刺部位有無感染和破損。按醫(yī)囑使用止血藥物并觀察止血藥物的作用和副作用,備好術(shù)中用藥、必備物品、搶救藥品及負(fù)壓吸引裝置等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中注意觀察穿刺過程是否順暢,有無造成損傷,操作中經(jīng)常詢問患者的感受,關(guān)心患者,減少不適,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者的精神、意識、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、有無藥物過敏反應(yīng)癥狀等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

臥位與休息:為防止穿刺動脈出血,介人后的患者需臥床休息24 h[3],穿刺側(cè)肢體平伸制動12 h,12 h后可在床上輕微活動,24 h后可下床活動,但應(yīng)避免下蹲等增加腹壓的動作。為減輕患者的痛苦,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者翻身過程中避免屈膝、屈髖;在術(shù)側(cè)肢體的踝部、膝下用襯墊,經(jīng)常按摩患者的背部和肢體。

病情觀察:①術(shù)后24 h內(nèi)行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度變化,直至生命體征穩(wěn)定。及時發(fā)現(xiàn)再出血。術(shù)后再咯血是因為支氣管動脈栓塞只能控制源于支氣管動脈的大出血,不能控制源于肺動脈的出血,由于部分支氣管動脈在呼吸型支氣管水平與肺循環(huán)吻合,尤其B-P分流者,同樣栓塞后會導(dǎo)致咯血[4];少部分由于技術(shù)及支氣管動脈走行變異以及出血部位的多支交通吻合供血,一次難以全部栓塞導(dǎo)致出血;還有極少部分人有胸膜增厚與粘連,由于胸壁體循環(huán)供血的血管增生,并參與了肺內(nèi)供血,難以栓塞,導(dǎo)致仍有不同程度的咯血或血止又發(fā)。除了上述不利因素之外,支氣管動脈與肋間動脈或脊動脈共干,導(dǎo)致栓塞困難[5]。本組9例患者在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)咯血,立即給予垂體后葉素和立止血治療,其中7例患者咯血停止出院,2例患者保守治療無效再次行DSA栓塞治療。②穿刺部位的觀察及護(hù)理:手術(shù)結(jié)束后壓迫穿刺點15 min,觀察穿刺部位有無滲血、出血及皮下血腫形成。然后于穿刺處繃帶加壓包扎,用0.5 kg砂袋壓迫6 h。避免劇咳、打噴嚏和用力解大便,以免腹壓驟增而導(dǎo)致穿刺口出血。如有出血應(yīng)立即雙手壓迫,并及時通知醫(yī)生處理。③下肢血液循環(huán)的觀察:嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肌力,觀察足背動脈搏動情況(30～60 min/次),雙足對照,同時觸摸,以便警惕動脈血栓形成或動脈栓塞的發(fā)生。本組未出現(xiàn)下肢動脈血栓患者。④并發(fā)癥的觀察:脊髓損傷是支氣管動脈栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后數(shù)小時內(nèi)護(hù)士應(yīng)密切觀察患者雙下肢運動、感受、肌力及有無尿潴留等橫斷性脊髓損傷癥狀的發(fā)生,一旦有上述情況發(fā)生,應(yīng)及時通知醫(yī)生采取措施。本組無1例患者發(fā)生脊髓損傷。

飲食指導(dǎo):一般支氣管動脈栓塞術(shù)應(yīng)用造影劑劑量大,術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多飲水,以加速造影劑排泄,保護(hù)腎功能。一般術(shù)后日補水2000mL以上。避免刺激性食物。術(shù)后無咯血患者可從溫流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食,有少量咯血者予少量冷或溫流質(zhì),大咯血者要禁食。

[1]邵孝琪.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:419.

[2]黃明聲,單鴻,朱康順,等.超選擇性支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血的價值[J].介人放射學(xué)雜志,2000,9:70.

[3]王濱,曹貴文.介人護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:156.

[4]戚躍勇,鄒利光,顧坤林,等.支氣管動脈內(nèi)應(yīng)用立止血治療大咯血的療效分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2002,8:177.

[5]陸普逸,蔡雄茂,曹滿瑞,等.支氣管動脈內(nèi)應(yīng)用立止血治療肺結(jié)核大咯血的臨床研究[J].影像與介人放射學(xué),2003,4:217.