王 琦

(江蘇省泰州市中醫(yī)院,江蘇泰州,225300)

胸膜腔負(fù)壓是維持肺氣體交換的重要條件。食管癌術(shù)后,由于氣體進(jìn)入胸腔,肺因其本身的彈性回縮而塌陷,又由于手術(shù)創(chuàng)傷造成胸腔內(nèi)滲血、滲液,故術(shù)后需在胸腔內(nèi)放置引流管,以排出積液及氣體,重建胸腔負(fù)壓,使肺擴(kuò)張,縮小或消滅殘腔,減少術(shù)后并發(fā)癥。早期拔管能減輕痛苦,有利于恢復(fù)。

1 臨床資料

本院胸外科從2001年8月～2009年12月間共行199例食管癌手術(shù)。其中男131例,女68例;年齡44～73歲,平均56.8歲。所有病例均采用經(jīng)左胸切口,食管癌術(shù)后,胸腔引流管一般放置于左腋后線(xiàn)第8肋間,用以排出積液及氣體,引流管近端置于胸腔最低點(diǎn),遠(yuǎn)端接無(wú)菌水封瓶。192例患者于術(shù)后48～72 h拔除胸腔引流管,其余在術(shù)后14 d內(nèi)拔管。其中1例并發(fā)乳糜胸,1例因呼吸衰竭而死亡。

2 護(hù) 理

2.1 保持引流管通暢

手術(shù)后胸腔引流管連接水封瓶后,引流管內(nèi)水柱上升,高出水面8～10 cm,并隨呼吸上下移動(dòng)。如果水柱不動(dòng),提示引流管道不通暢,有堵塞[1]。因此,手術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管,一般情況下,每30 min擠壓引流管1次,以免引流管口形成血凝塊而堵塞。擠壓引流管方法:護(hù)士站在術(shù)側(cè),雙手握住引流管,近端距胸壁約10～15 cm,太近易使引流管牽拉引起疼痛,太遠(yuǎn)則影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接,后面的手用力捏住引流管,使引流管閉塞,用前面的手握住引流管并用力、快速擠壓引流管,這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口,可防止血凝塊形成,同時(shí)也可使粘附在管口、管壁的血凝塊脫離管壁、管口,松開(kāi)雙手后,胸腔內(nèi)積液及氣體可自引流管引出,此類(lèi)操作可反復(fù)進(jìn)行。本組所有病例手術(shù)后均保持引流管通暢,無(wú)1例堵塞現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 體位引流

本組所有病例均采用全麻,待全麻清醒后均采取半臥位(床頭抬高約15～30°),使胸腔內(nèi)積液向下流至胸腔最低點(diǎn),便于胸腔積液順利引出。術(shù)后第1天,鼓勵(lì)取坐位,讓患者早期活動(dòng),有利于引流,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上,患者常常因術(shù)后切口疼痛或害怕影響切口愈合而不愿配合。這時(shí),應(yīng)耐心給患者心理疏導(dǎo),講清其重要性及科學(xué)性,并協(xié)助患者坐起、抬高床頭,使患者舒適,取得患者的積極配合。

2.3 咳嗽有利于引流

剖胸術(shù)后,鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng),可使肺盡早復(fù)張,肺復(fù)張有利于胸腔內(nèi)積液及氣體排出[2],同時(shí)咳嗽有利于肺內(nèi)痰液的排出,有利于肺部感染的預(yù)防和治療?；颊呖人杂欣щy時(shí)可輔助超聲霧化吸入、協(xié)助拍背、以及靜脈注射止咳化痰藥物等,必要時(shí)可選擇支氣管鏡吸痰。早期,本組1例因慢性支氣管炎術(shù)后未能有效排痰,肺部感染不能控制而死亡。

2.4 觀(guān)察引流液的量、顏色、性質(zhì)

正常情況下,引流液為血性液體,術(shù)后早期較深以后逐漸變淡,如為乳白血性液體且引流量不逐漸變少,要考慮到乳糜胸的可能。本組1例手術(shù)后3d出現(xiàn)乳白血性液體,手術(shù)后4 d引流量不減少,引流液乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性,診斷乳糜胸并及時(shí)處理,避免了嚴(yán)重后果。引流量的觀(guān)察還要結(jié)合生命體征等其它因素加以分折。剛剛結(jié)束手術(shù),由于麻醉未清醒、體位等因素的影響,有時(shí)有活動(dòng)性出血而引流量不能完全表現(xiàn),這時(shí),心率、血壓、血紅蛋白的監(jiān)測(cè)非常重要。本組1例因胸膜粘連術(shù)后血壓不穩(wěn)定,血紅蛋白進(jìn)行性下降,B超示胸腔大量積液,考慮活動(dòng)性出血,早期再手術(shù)處理,患者轉(zhuǎn)危為安。待麻醉清醒后,抬高床頭后采取半臥位(床頭抬高約15～30°),可能在短時(shí)間內(nèi)引流量明顯增加,如心率、血壓、血紅蛋白無(wú)明顯變化,說(shuō)明引流液系術(shù)后緩慢滲出加術(shù)中未完全吸盡的沖洗液。排除上述因素,引流量>200 mL/h,連續(xù)3 h,考慮活動(dòng)性出血[3],并給予止血、輸血等處理后,引流量不能減少者,需再次開(kāi)胸止血。

2.5 觀(guān)察胸內(nèi)負(fù)壓

隨時(shí)觀(guān)察胸腔引流管液面的波動(dòng)也是引流管護(hù)理的內(nèi)容之一。術(shù)后早期液面波動(dòng)范圍大,隨著胸腔內(nèi)氣體及液體的排出,殘腔縮小,波動(dòng)也減少乃至無(wú)波動(dòng)時(shí),胸腔內(nèi)負(fù)壓穩(wěn)定,結(jié)合X線(xiàn)等檢查證實(shí)肺膨脹良好,考慮拔管[4]。本組172例順利拔管。有些患者術(shù)后數(shù)日引流管乃有氣泡,可能是肺損傷造成。這類(lèi)患者需延長(zhǎng)引流時(shí)間,不鼓勵(lì)咳嗽而促使肺愈合,本組4例均自行愈合。另一種可能是引流管側(cè)孔外露而造成開(kāi)放性氣胸。本組2例及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理而避免了嚴(yán)重后果。

2.6 拔管的護(hù)理

術(shù)后2～3 d,肺復(fù)張良好,引流管無(wú)氣體排出,水封管波動(dòng)小或無(wú)波動(dòng),液體引流量在100 mL/24 h以下時(shí),即可拔除引流管。拔管前囑患者深吸氣,然后摒住,快速拔除引流管并迅速將無(wú)菌紗布封在引流口處,再用橡皮膠布封住紗布,以防氣體進(jìn)入胸腔。拔管后還要了解患者的呼吸、呼吸音,排除拔管時(shí)造成的氣胸。

[1]曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:404.

[2]唐維新.實(shí)用臨床護(hù)理三基理論篇[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:240.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:369.

[4]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:368.