董平栓,陳瑞曉,劉相勇

隨著社會(huì)的老齡化, 冠心病的患病率呈上升趨勢(shì), 冠狀動(dòng)脈鈣化病變(coronary artery calcium, CAC)的比例明顯增多, 增加了冠狀動(dòng)脈介入治療的難度, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后, 是心血管介入醫(yī)師所面臨的主要挑戰(zhàn)之一。 現(xiàn)將鈣化病變的特點(diǎn)、介入治療現(xiàn)狀作一概述。

1 冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈鈣化是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉著, 以往認(rèn)為組織細(xì)胞的變性、壞死與鈣化的發(fā)生密切相關(guān), 組織和細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性后暴露出反應(yīng)基團(tuán)與細(xì)胞分解時(shí)釋放的磷酸鹽結(jié)合,磷酸鹽再與鈣結(jié)合成磷酸鈣沉著于局部;亦有報(bào)道認(rèn)為類(lèi)脂質(zhì)中磷脂酰絲氨酸對(duì)鈣的親和性強(qiáng), 引起了鈣鹽的沉積[1]。而近年來(lái)分子生物學(xué)和免疫組化研究表明, 冠狀動(dòng)脈鈣化是一種與新骨形成極為相似的受調(diào)控的主動(dòng)性代謝過(guò)程, 其鈣鹽的主要成分是羥磷灰鈣, 而不是原來(lái)認(rèn)為的磷酸鈣[2]。

2 鈣化病變的影像學(xué)特點(diǎn)

2.1X線CAC在X線上的特征性表現(xiàn)是沿血管出現(xiàn)的條索狀陰影, 密度越高表明鈣化程度越重。 X線平片能夠顯示冠狀動(dòng)脈鈣化斑, 但受設(shè)備分辨率、解剖結(jié)構(gòu)重疊以及心臟瓣膜、椎體鈣化的影響, 其敏感性低、準(zhǔn)確性僅為42%, 只在高密度及廣泛冠狀動(dòng)脈鈣化時(shí)有用[3]。

2.2 多層CT(MSCT) MSCT作為一種非常好的評(píng)價(jià)CAC方法, 可進(jìn)行CAC的檢測(cè)和積分測(cè)量, 在檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化和斑塊等方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但是鈣化可以產(chǎn)生較強(qiáng)的偽影, 同時(shí)又存在部分容積效應(yīng), 因此血管病變程度顯示往往比實(shí)際情況重。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影(CAG) 冠狀動(dòng)脈造影一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。由于冠狀動(dòng)脈造影僅顯示被造影劑充填的管腔輪廓, 通過(guò)管腔形態(tài)的改變間接反映位于管壁上的粥樣硬化病變, 因而在評(píng)價(jià)冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)鈣化病變的檢出率較低, 國(guó)內(nèi)黃超聯(lián)等[4]報(bào)道約為28%, 但特異性高達(dá)97%。

2.4 血管內(nèi)超聲(IVUS) 血管內(nèi)超聲可以觀察血管腔的大小、管壁的組成和病變等形態(tài)結(jié)構(gòu), 是識(shí)別易損斑塊形態(tài)、評(píng)價(jià)組織結(jié)構(gòu)的重要方法。 Rieber等[5]認(rèn)為IVUS可以準(zhǔn)確地鑒別鈣化斑塊和非鈣化斑塊。 IVUS在檢測(cè)致密鈣化斑塊時(shí), 可測(cè)量鈣化的范圍、深淺,敏感性高達(dá)90.0%。

2.5 光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT) OCT是一門(mén)新興的斷層掃描成像技術(shù),其成像結(jié)果與生物組織結(jié)構(gòu)最為接近, OCT成像系統(tǒng)可以清晰顯示各種冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的特征,對(duì)鈣化病變的識(shí)別優(yōu)勢(shì)明顯, Yabushita等[6]報(bào)道OCT對(duì)鈣化病變的敏感性、特異性高達(dá)95%和97%。

3 鈣化病變介入治療現(xiàn)狀

3.1 治療難點(diǎn)冠狀動(dòng)脈鈣化病變是臨床治療的難點(diǎn), 由于鈣化病變往往對(duì)血管擴(kuò)張劑治療反應(yīng)差, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CAGB)成為可能選擇。鈣化病變介入治療時(shí)往往血管成角、扭曲嚴(yán)重, 使介入器械難以通過(guò),增加了支架脫落的可能性;另外, 鈣化病變堅(jiān)硬,采用球囊擴(kuò)張后可能存在擴(kuò)張不充分, 或者血管夾層;加之,鈣化病變屬高擴(kuò)張阻力病變, 易導(dǎo)致支架擴(kuò)張不全, 有研究顯示,支架不完全擴(kuò)張是術(shù)后發(fā)生支架血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7], 因此增加了支架血栓及再狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 鈣化病變介入方法的評(píng)價(jià)

3.2.1單純球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA) 無(wú)鈣化和輕度鈣化病變者PTCA時(shí)冠脈夾層發(fā)生率明顯低于中、重度鈣化病變。中重度鈣化病變是導(dǎo)致PTCA手術(shù)失敗和血管急性閉塞的主要危險(xiǎn)因素[8]。國(guó)內(nèi)崔連群等[9]報(bào)告 784例冠心病患者無(wú)鈣化和輕度鈣化組在行PTCA時(shí)的冠脈夾層形成率(0.6%、12.1%)明顯低于中度鈣化和重度鈣化組(59.1%、100%)。

3.2.2支架植入術(shù) 在球囊預(yù)擴(kuò)張的基礎(chǔ)上行支架植入術(shù)可減少鈣化病變球囊擴(kuò)張的不良后果, 提高成功率, 但鈣化病變植入支架的難度及并發(fā)癥率還是明顯高于非鈣化病變。長(zhǎng)節(jié)段病變易累及血管分支, 球囊擴(kuò)張時(shí)可能將斑塊擠壓至分支內(nèi), 造成分支血流受阻或完全閉塞, 即發(fā)生“鏟雪現(xiàn)象”。這些都嚴(yán)重影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的療效和成功率[10]。嚴(yán)重鈣化病變,單憑高壓力植入支架, 并發(fā)癥高,再狹窄率高[11]。支架釋放后,應(yīng)用高壓球囊后擴(kuò)張技術(shù)可使支架達(dá)到理想擴(kuò)張, 機(jī)會(huì)顯著增加[12], 從而降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。極嚴(yán)重的鈣化斑塊應(yīng)先以旋磨術(shù)祛除鈣化斑塊后再行球囊擴(kuò)張或支架植入。如果病變不能用球囊完全充分?jǐn)U張, 支架植入應(yīng)當(dāng)視為禁忌。

3.2.3旋磨切除術(shù) 鈣化病變分為內(nèi)膜面鈣化、外膜或斑塊基底部鈣化[13],內(nèi)膜面鈣化嚴(yán)重者常影響球囊和支架的充分?jǐn)U張, 需要旋磨。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)系采用高速轉(zhuǎn)動(dòng)(15 ～18萬(wàn)轉(zhuǎn)/min)的旋磨頭將鈣化和纖維化的病變斑塊組織研磨及消融為5 μm大小的微粒, 從而使管腔擴(kuò)大。目前, 在對(duì)血管開(kāi)口處、分叉處的狹窄病變, 以及偏心、長(zhǎng)節(jié)段、嚴(yán)重鈣化的狹窄病變行介入治療時(shí),冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)已成為首選的治療方法, 旋磨的手術(shù)成功率大于 90%, 并發(fā)癥發(fā)生率小于5%。 Rainer等[14]在旋磨術(shù)、支架術(shù)及旋磨聯(lián)合支架術(shù)治療較大冠脈血管(直徑>3.0 mm)的鈣化病變比較研究中認(rèn)為, 旋磨消蝕斑塊后置入支架優(yōu)于旋磨后球囊擴(kuò)張及單獨(dú)的支架術(shù), 其最終的最小管腔直徑(MLD)較大,獲得較好的即刻效果及最低的殘余狹窄。 9個(gè)月的隨訪資料表明, 旋磨聯(lián)合支架術(shù)的無(wú)事件生存率最高(85.4%), 無(wú)靶病變?cè)傺芑纳媛室沧罡?85.4%)。旋磨術(shù)并不降低鈣化和非鈣化病變的再狹窄率[15]。而鈣化病變經(jīng)旋磨術(shù)后再置入支架可降低再狹窄率[16]。旋磨術(shù)顯示出了對(duì)選擇性鈣化病變切除的有效性, 高頻旋磨術(shù)切除了硬斑塊, 增加了病變血管的順應(yīng)性, 從而使病變血管更易于球囊擴(kuò)張, 但是也同時(shí)增加了斑塊碎片阻塞、血小板集聚、血管痙攣引起的微循環(huán)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.2.4 切割球囊血管成形術(shù)(CBA) CBA是在傳統(tǒng)球囊腔內(nèi)血管成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種介入治療方法, 切割球囊(CB)通常裝有3 ～4 把縱向排列的金屬刀片,以便在低壓球囊擴(kuò)張時(shí)能對(duì)斑塊作切開(kāi)。對(duì)鈣化等硬病變使用常規(guī)球囊無(wú)法擴(kuò)開(kāi)的, 切割球囊常能達(dá)到滿意效果[18]。李偉杰等[19]報(bào)道對(duì)116處病變行切割球囊擴(kuò)張, B型和C型病變占75%,成功率為94%。董少紅等[20]將CB技術(shù)應(yīng)用于非順應(yīng)性病變(僵硬或某種程度的鈣化病變), 總成功率達(dá)87.9%。當(dāng)傳統(tǒng)PTCA失敗后, CB技術(shù)用于僵硬病變后比旋磨術(shù)并發(fā)癥少。而旋磨花費(fèi)的時(shí)間多、復(fù)雜、并發(fā)癥多。但CB一個(gè)明顯的不足是由于微型刀片的存在, 致使其比傳統(tǒng)球囊導(dǎo)管硬, 通過(guò)近端彎曲的病變困難, 從而增加手術(shù)的失敗率。 在無(wú)選擇的病灶, CB通過(guò)的失敗率約 1% ～5.7%?？偟膩?lái)說(shuō)CB適合輕度鈣化而普通球囊不能擴(kuò)張的病變, 對(duì)高度狹窄的中、重度鈣化病變,不宜使用切割球囊。

3.2.5定向旋切術(shù)(DCA) DCA是利用旋切導(dǎo)管定向切除冠脈內(nèi)導(dǎo)致狹窄的粥樣硬化組織, 將血管內(nèi)壁斑塊從血管壁上分離下來(lái), 然后將切除下來(lái)的組織帶出體外。旋切對(duì)鈣化斑塊的切割有很大的局限性。血管內(nèi)超聲清楚地表明病變鈣化阻止旋切有效地切除粥樣斑塊。如果病變近端有嚴(yán)重鈣化, 應(yīng)避免使用旋切,因?yàn)橛捎阝}化的存在,旋切裝置往往不能成功到達(dá)病變部位?，F(xiàn)在DCA幾乎不應(yīng)用于臨床。

冠心病目前有藥物治療、冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等3種治療方法,介入治療作為一種重要的血運(yùn)重建手段安全而有效, 盡管鈣化病變是介入治療的難點(diǎn)之一, 隨著影像學(xué)、介入器械和技術(shù)的極大發(fā)展, 對(duì)鈣化病變介入治療的認(rèn)識(shí)也不斷深入和全面,介入治療將變得更為安全和有效。

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