喻單根,李宏杰,張建河,高永勝,路露,呂飛

(河北邯鄲冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨五科,河北 邯鄲 056200)

隨著社會(huì)的發(fā)展及現(xiàn)代交通工具的進(jìn)步,高能量損傷致全身多處多發(fā)骨折并不少見(jiàn)。股骨干骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折(俗稱“漂浮膝”)臨床上比較常見(jiàn)。“浮膝”損傷是指同側(cè)股骨和脛腓骨骨折而造成整個(gè)膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近側(cè)漂浮的一種高能量損傷[1],一般創(chuàng)傷較大,手術(shù)治療難度亦大,且該兩處骨折均與膝關(guān)節(jié)位置毗鄰,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)就成為影響治療效果的重要因素。我科自 2003年 8月至 2008年 10月共手術(shù)治療該類患者 28例 ,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 28例,均為新鮮骨折。其中男性20例,女性 8例。年齡 18～ 75歲,平均 42歲。其中 18例為車禍所致,6例為高處墜落傷,4例為重物砸傷。6例合并有胸腹外傷,1例合并坐骨神經(jīng)損傷,1例合并腓總神經(jīng)損傷。股骨骨折按 AO法分類,A1型 5例,A2型 4例,A3型 3例,B1型 4例 ,B2型 4例 ,B3型 2例 ,C1型 3例,C2型 2例,C3型 1例。脛腓骨骨折按 AO法分類,A1型 2例,A2型 2例,A3型 3例 ,B1型 3例 ,B2型 5例 ,B3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 2例,C3型 3例。脛腓骨骨折中有 9例開(kāi)放性骨折,股骨骨折中有 4例開(kāi)放性骨折,其余均為閉合性骨折。

1.2 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法

1.2.1 圍手術(shù)期 19例為閉合性骨折,住院常規(guī)行跟骨牽引,受傷 24h內(nèi)用冰塊冷敷患肢,及時(shí)糾正貧血并補(bǔ)充血容量,評(píng)價(jià)骨折全身情況及對(duì)手術(shù)的耐受能力,使患者身體及心理達(dá)到良好狀態(tài)。9例脛腓骨開(kāi)放性骨折行急診手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)于閉合性股骨骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折的手術(shù)治療,我們先固定脛腓骨,再固定股骨。固定脛骨時(shí)取小腿前外側(cè)切口,固定腓骨時(shí)取小腿外側(cè)切口,沿腓骨長(zhǎng)短肌間隙進(jìn)入。固定股骨骨折時(shí)取大腿前外側(cè)切口,沿股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入,頓性分離股中間肌。術(shù)中盡量少剝離骨膜,保護(hù)好骨折周圍的軟組織。小腿閉合性骨折中脛骨交鎖髓針固定 8例 ,鈦板固定 11例。開(kāi)放性骨折中脛骨外固定架固定 7例,鈦板固定 2例,其中 1例小腿軟組織損傷嚴(yán)重,術(shù)后皮膚壞死,經(jīng)行皮瓣轉(zhuǎn)移及植皮后創(chuàng)面閉合。腓骨僅中下段骨折用鈦板固定 15例,克氏針固定 1例。股骨用逆置髓內(nèi)針固定 4例,順置髓內(nèi)針 5例,鈦板固定 19例。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后連續(xù)用抗生素預(yù)防感染 5～7d,術(shù)中大腿切口處常規(guī)放置引流管,術(shù)后 24～ 48h拔除,術(shù)后第3天使用 CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲,并指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月后扶拐下地。每個(gè)月復(fù)查X線觀察骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 本組病人隨訪 6個(gè)月～6年,平均隨訪 24個(gè)月 ,骨折愈合時(shí)間為 8～ 25個(gè)月,平均愈合時(shí)間 16個(gè)月,2例骨折不愈合經(jīng)植骨后愈合,1例股骨鈦板斷裂,改為交鎖髓針固定植骨后骨折愈合。閉合性骨折切口均甲級(jí)愈合,9例小腿開(kāi)放性骨折,6例甲級(jí)愈合,2例傷口愈合不良 ,給予換藥 1個(gè)月后傷口愈合 ,1例出現(xiàn)皮膚壞死,脛骨外露 ,給予皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,傷口愈合。股骨 4例開(kāi)放性骨折,3例傷口愈合良好,1例傷口出現(xiàn)脂肪液化 ,愈合不良,經(jīng)換藥及局部理療等治療,傷口愈合。

2.2 骨折復(fù)位質(zhì)量 術(shù)后骨折復(fù)位的質(zhì)量按 Matta[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定:術(shù)后骨折移位小于 1 mm為解剖復(fù)位 ,小于 3 mm為滿意復(fù)位,大于 3mm為不滿意復(fù)位。本組病例中股骨解剖復(fù)位 20例 ,滿意復(fù)位 7例,不滿意復(fù)位 1例。脛骨骨折解剖復(fù)位 22例 ,滿意復(fù)位 5例,不滿意復(fù)位 1例。腓骨骨折行固定的 16例中 ,解剖復(fù)位 14例,滿意復(fù)位 2例。未固定的12例中解剖復(fù)位 2例,滿意復(fù)位 4例 ,不滿意復(fù)位 6例。

2.3 骨折愈合情況 骨折愈合時(shí)間為 8～ 25個(gè)月,平均愈合時(shí)間 16個(gè)月,3例脛骨骨折及 1例股骨骨折不愈合,經(jīng)取同側(cè)髂骨植骨 6個(gè)月后骨折愈合,1例股骨鈦板斷裂,改為交鎖髓針固定并植骨,7個(gè)月后骨折愈合。

2.4 膝關(guān)節(jié)功能 按照 Judet[3]的療效評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,屈膝 大于 100°為優(yōu) ,80°～100°為 良 ,50°～79°為 可 ,小于 50°為差。 在本組病例中,優(yōu) 12例,良 10例,可 4例,差 2例,優(yōu)良率78.5%。

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于股骨骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折患者,一般受傷的暴力或能量比較大,創(chuàng)傷比較重,由于股骨周圍肌肉較豐富,一般較少為開(kāi)放性骨折。而脛骨周圍肌肉軟組織較少,很容易導(dǎo)致開(kāi)放性骨折,脛骨外露。同時(shí)受傷暴力都比較大,常合并有頭、胸、腹、脊柱等致命損傷。呂波等[4]報(bào)道浮膝合并動(dòng)脈損傷的手術(shù)治療17例,用鋼板及外固定架固定骨折,術(shù)中同時(shí)修復(fù)損傷的動(dòng)脈,取得良好效果。我們的處理原則是:如均為閉合性骨折,選擇在受傷 7～ 10 d后手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是:a)如有比較隱匿的復(fù)合傷,如頭胸腹外傷,經(jīng)過(guò) 7～ 10 d的觀察期能夠發(fā)現(xiàn),不至于漏診;b)能糾正貧血,創(chuàng)傷性失血性休克及電解質(zhì)紊亂等一系列不正常因素,使患者調(diào)整到一個(gè)比較好的精神狀態(tài);c)經(jīng)過(guò) 7～ 10d的治療,患者肢體腫脹高峰期已過(guò),患者肢體腫脹已基本消退,術(shù)中一般出血較少,使手術(shù)變得“簡(jiǎn)單”了。對(duì)于開(kāi)放性骨折,我們?cè)谳斞?、補(bǔ)充血容量、監(jiān)測(cè)患者生命體征平穩(wěn)的情況下,給予同期手術(shù)。原則是先固定閉合性骨折,再固定開(kāi)放性骨折。

3.2 骨折固定 對(duì)于股骨骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折的手術(shù)固定方法很多,如鈦板、交鎖髓針、鎖定鈦板外固定架等。哪種方法最好,目前學(xué)術(shù)界沒(méi)有定論。這要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者的病情來(lái)選擇。只要骨折對(duì)位好,骨折部位固定可靠,就是一種較好的固定方法。顧家燁等[5]用帶鎖髓內(nèi)針治療創(chuàng)傷性浮膝骨折 18例,脛骨及股骨均用帶鎖髓內(nèi)針固定,取得滿意效果。我們根據(jù)骨折情況,分別用鈦板、髓內(nèi)針及外固定架來(lái)固定股骨及脛腓骨骨折,同時(shí)術(shù)中盡可能使骨折解剖復(fù)位。良好的骨折復(fù)位能為功能的最大恢復(fù)提供保障。Matta[2]指出,骨折復(fù)位的早期臨床結(jié)果可能沒(méi)有明顯的區(qū)別,但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),解剖復(fù)位的優(yōu)勢(shì)會(huì)日益顯露出來(lái),特別是對(duì)于關(guān)節(jié)附近的骨折,必須得到解剖復(fù)位。至于是先固定股骨還是先固定脛腓骨,這仍要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者的病情來(lái)選擇。本組病例先固定脛腓骨,再固定股骨,因?yàn)閷?duì)于股骨來(lái)說(shuō),脛腓骨骨折的復(fù)位要相對(duì)簡(jiǎn)單,將脛腓骨先復(fù)位后再行股骨固定,可以牽引小腿,有助于股骨骨折的復(fù)位固定。本組病例骨折愈合時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng),考慮與肢體創(chuàng)傷嚴(yán)重、血運(yùn)破壞嚴(yán)重有關(guān)。

對(duì)于腓骨骨折是否需要固定目前仍有爭(zhēng)議,我們認(rèn)為腓骨中下段處骨折應(yīng)盡可能解剖復(fù)位,同時(shí)用鈦板給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。因?yàn)殡韫侵邢露翁貏e是踝關(guān)節(jié)以上約 10cm的腓骨對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到非常重要的作用。尤其是外踝骨折,如不能恢復(fù)其長(zhǎng)度及恢復(fù)外踝的正常生理斜度,外踝上移,踝穴增寬,使距骨在踝穴中失去穩(wěn)定性,是日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因[6]。對(duì)于脛骨粉碎性骨折或多段骨折而腓骨骨折相對(duì)簡(jiǎn)單的患者,腓骨骨折復(fù)位固定的意義更大,它既能夠恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度,又使脛骨的骨折固定相對(duì)簡(jiǎn)單。Steinberg[7]應(yīng)用鋼板固定腓骨骨折來(lái)防止脛骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)針后骨折端的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能 股骨骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折的病人一般肢體軟組織損傷都比較重,術(shù)后不可避免的都會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮,膝關(guān)節(jié)黏連 ,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,也就是伸膝裝置黏連。術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈曲功能就顯得非常重要。 Gaston等[8]認(rèn)為,術(shù)后適當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和避免早期負(fù)重是保持脛骨平臺(tái)高度不丟失的保證。在我們的 28例病人中,術(shù)后第 3天開(kāi)始使用 CPM機(jī)被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié),這樣既能增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng),又能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),使膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善,且每天逐步增加膝關(guān)節(jié)的屈曲角度,同時(shí)指導(dǎo)病人用手反復(fù)推移髕骨,可以預(yù)防其與股骨髁關(guān)節(jié)面的黏連,使患者膝關(guān)節(jié)保持一個(gè)比較大的活動(dòng)范圍。在本組病例中 ,優(yōu) 12例 ,良 10例 ,可 4例 ,差 2例 ,優(yōu)良率 78.5%。 其中可及差的 6例都為膝關(guān)節(jié)周圍的粉碎性骨折,有 4例對(duì)疼痛敏感,拒絕繼續(xù)用 CPM機(jī)鍛煉。6例 1.5年后行內(nèi)固定物取出時(shí)同時(shí)松解膝關(guān)節(jié) ,再用 CPM機(jī)被動(dòng)功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到良。

3.4 結(jié)論 雖然股骨骨折合并同側(cè)脛腓骨骨折是高能量暴力所致的嚴(yán)重骨折,但只要把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī),骨折盡可能給予解剖復(fù)位并行堅(jiān)強(qiáng)固定,術(shù)后再配合 CPM機(jī)功能鍛煉,就能取得良好的治療效果。

[1]萬(wàn)春友,金鴻賓.創(chuàng)傷性“浮膝”損傷 78例回顧與分析[J].中華骨科雜志 ,1997,17(6):357-360.

[2]Matta JM.Franctures of the acetabulun:accuracy of reduction and clinical in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632-1645.

[3]Judgt R.M mbilization of the stiff knee[J].J Bone Joint Surg(Br),1959,41(9):856-862.

[4]呂波 ,劉仲前,王躍 ,等.浮膝合并動(dòng)脈損傷的手術(shù)治療 [J].實(shí)用骨科雜志 ,2006,12(5):458-459.

[5]顧家燁,姜雪峰,李驍偉,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷性浮膝骨折 18例體會(huì) [J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(3):270-271.

[6]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:798.

[7]Steinberg E.Effedt of fibular palte fixation on rotational stability of smulated distal tibial fracturs treated with intramedullary nailing[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(1):185-186.

[8]Gaston P,Will EM,KeatingJF.Recovery of knee function following fracture of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(9):1233-1236.