許峰,韋江波
(南方醫(yī)科大學附屬柳州醫(yī)院,柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨一科,廣西 柳州 545007)
腰椎椎管狹窄癥是腰腿痛常見的原因之一。腰椎管狹窄癥病因較多 ,病情比較復雜,手術需全椎板切除,徹底椎管減壓,術后需要重建脊柱的穩(wěn)定性。其中的椎間植骨融合對于術后遠期療效有極其重要的意義。后路腰椎椎間植骨融合的方法很多,都有較高的融合率,但是各種術式都存在一些缺陷,如髂骨取骨帶來取骨區(qū)的并發(fā)癥及椎間融合器的使用增加了醫(yī)療費用等。因此,在腰椎椎管狹窄癥減壓術后脊柱的穩(wěn)定性重建中,我們嘗試探求一種有效而且很經(jīng)濟的腰椎椎間植骨融合的手術方法——椎間環(huán)鋸加蓋植骨法。我院自 2005年 1月至 2009年 1月在后路腰椎椎管狹窄癥減壓術后脊柱的穩(wěn)定性重建中應用該手術方法,效果滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本組 30例,男 21例,女 9例;年齡 45~ 76歲,平均 56.8歲。病程 9個月~ 10余年。患者有不同程度腰腿痛及間歇性跛行。單純腰椎管狹窄癥 9例,腰椎間盤突出伴椎管單純狹窄癥 16例,腰椎滑脫伴椎管狹窄癥 5例。病變部位:單 純 L4~ 511例 ,單 純 L5~S113例 ,L4~ 5并 L5~S16例。全部患者術前均常規(guī)行腰椎正側位 X線、動力位 X線、M RI檢查,診斷明確。手術指證是:a)活動后腰腿痛,影響生活工作,經(jīng)保守治療不愈者。b)進行性跛行加重或站立時間逐漸縮短者。c)神經(jīng)機能出現(xiàn)明顯缺損者。
1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉,俯臥位,后正中入路,顯露病變節(jié)段椎板及小關節(jié)突,切除病椎棘間韌帶,在棘突根部兩側上下關節(jié)突連線內側截斷椎板,取下棘突椎板復合體并浸泡于生理鹽水中備用。在需要減壓椎間隙的相鄰椎體的椎弓根內置入椎弓根內固定系統(tǒng) ,適當撐開,椎管減壓。徹底清除病變椎間盤組織,刮除軟骨終板。根據(jù)患者椎間隙大小選擇環(huán)鋸大小 (環(huán)鋸直徑 10~ 20 mm,呈 2 mm遞增 )并鉆取部分終板(環(huán)鋸取平行于椎間隙,深度 1.5~2.0 cm,外傾角 10°~ 15°)。處理好椎間盤及終板后 ,用大一號環(huán)鋸截除椎板和棘突復合體骨塊,使之形成一個類似實心小圓柱型“cage”。術中所有剩余骨做成骨粒 ,骨粒大小為直徑 1~2 mm。在椎弓根釘?shù)谋Wo下,先行椎體間撐開,椎體間用骨粒打壓植骨,最后在經(jīng)過處理的椎間隙打入圓柱型骨塊(距椎體后緣 0.5~ 0.8 cm)進行加蓋椎間植骨。術畢椎體間加壓,徹底消滅植骨處創(chuàng)面,沖洗傷口,逐層縫合。術后處理:術后使用抗生素 4~ 6 d,引流 24~ 48 h,臥床休息 3周左右。 3周后在支具的保護下行走,所有患者半年內禁止彎腰及提重物。
1.3 治療效果評估 根據(jù) Nakai評分標準評價治療效果。優(yōu):癥狀和體征完全消失 ,恢復原工作;良:癥狀和體征基本消失,勞累后偶有腰痛及下肢疼痛感,恢復原工作;可:癥狀和體征明顯改善,遺留輕度腰痛及下肢不適,可從事輕度工作或活動;差:癥狀和體征無明顯改善,不能從事正常工作或生活。
1.4 影像學評估 術后分別于 3、6、12、24個月隨訪復查,攝腰椎正側位 X線片,觀察腰椎前凸角、融合椎間隙高度、相鄰終板、內植物有無松動及斷裂等判斷植骨融合情況。測量腰椎前凸角和椎間隙高度變化,并以植骨密度逐漸增加,相鄰終板無透光帶,融合椎體間骨橋,器械無松動斷裂,動力位片角度變化小于 10°或位移小于 3 mm為標準判斷[1]是否為放射學骨性融合。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。()表示數(shù)據(jù) ,運用單因素方差分析。計量資料比較用 t檢驗 ,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本組患者平均隨訪 18個月(6~24個月)。根據(jù) Nakai評分標準評價 ,優(yōu) 13例 ,良 14例,可 3例,優(yōu)良率為 90%。1例患者術中出現(xiàn)硬脊膜撕裂,修補后未發(fā)生腦脊液漏;2例出現(xiàn)神經(jīng)根受牽拉表現(xiàn) ,在術后 2~ 3周內恢復?;颊咝g后 5~12個月植骨均融合,平均 9個月。植骨塊移動不明顯,無斷釘、斷棒和松動,未發(fā)現(xiàn)假關節(jié)發(fā)生。術后 3個月有 18個節(jié)段 (60%),6個月有 27個節(jié)段(90%),7~ 18個月有 29個節(jié)段(96.7%),19~24個月有 30個節(jié)段 (100%),X線表現(xiàn)達臨床骨性愈合。所有患者術后下腰痛及下肢發(fā)射痛、間歇性跛行等癥狀均有不同程度的緩解或消失。術后大多數(shù)患者腰椎前凸角、融合椎間隙高度均得到很好的維持。術后隨訪椎間隙的變化無統(tǒng)計學意義 (P>0.05),見表 1。
表1 術后 3、6、12及 24個月 X線片測量比較 ()
表1 術后 3、6、12及 24個月 X線片測量比較 ()
項 目 術后 3個月 術后 6個月 術后 12個月 術后 24個月融合率(%) 60 90 96.7 100腰椎前凸角 (°) 31.5± 8.2 31.3± 8.2 31.0± 8.2 30.5± 8.2椎間隙高度 (mm) 8.0± 0.8 8.0± 0.8 7.8± 0.8 7.8± 0.8
腰椎管狹窄癥是腰腿痛常見的原因之一。腰椎管狹窄癥病因較多,病情比較復雜,傳統(tǒng)常采用保守治療、臥床休息,療效欠佳。目前對診斷明確、有手術指證的患者,需要徹底椎管減壓行全椎板切除,甚至切除部分關節(jié)突關節(jié)。由于脊柱失穩(wěn),術后需要堅強的脊柱內固定重建脊柱的穩(wěn)定性。然而,脊柱內固定的矯形與固定只是暫時的,要想獲得長期的穩(wěn)定性,必須行植骨融合,因此從某種意義上講,內固定只是獲得骨性融合的一種手段,這個觀點已經(jīng)得到大家的認可。在眾多的植骨融合方式中,椎體間植骨融合是比較滿意的手術方式。椎體間融合技術由于其具有脊柱生理弧度恢復好、植骨融合率高的特點成為目前臨床上最常采用的手術方式[2]。近年來,骨科醫(yī)生致力于植骨材料的研究和技術上的改進,也取得一些令人鼓舞的成果。異體骨和人工骨的使用,可以有效地避免了髂骨取骨后帶來的取骨部位血腫、取骨區(qū)骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,為患者減少了不必要的痛苦。然而,異體骨的排異反應,人工骨易發(fā)生破裂、塌陷,甚至向周圍壓迫神經(jīng)等組織,且成骨作用也較慢等一系列問題,限制了在臨床推廣使用。目前臨床上廣泛應用的椎間融合器(Cage)聯(lián)合應用椎弓根螺釘系統(tǒng)[3],既避免了取骨區(qū)的并發(fā)癥,又提高了支撐力,可是由于其自身的彈性模量較大 ,容易發(fā)生塌陷,另外治療費用的增加也是一個不得不考慮的問題。自體骨本身具有成骨能力、骨誘導能力及骨爬行替代能力,所以其效果最佳,成為植骨融合的金標準。解京明等[4]嘗試后路椎體間微粒骨打壓植骨融合,即在徹底的椎管內減壓及清除椎間隙的軟組織之后,把碎骨粒填塞和打壓,使椎間隙壓力均勻,與植骨床之間形成最大的接觸面,并具有一定的支撐作用,臨床實踐中提高了融合率,但是其支撐的力量非常有限。分析認為,微粒骨打壓植骨融合接觸面大,融合率高,其椎間高度的丟失與缺少足夠的支撐力有關。另外,陳志文等[5]曾用棘突椎板在這方面做出嘗試,并取得良好的治療效果。陳林林等[6]也提出環(huán)鋸法后路椎間植骨融合術,所不同的是他們使用的自體髂骨,增加了取骨區(qū)的并發(fā)癥。吳建斌等[7]報道的梭形鑲嵌植骨融合術與我們的方法有異曲同工的地方,他們所采用的植骨融合方式有較高的融合率。雖然他們也使用棘突椎板復合體,但是對配套的器械有較高的要求。我們吸收這些手術方式的優(yōu)點,提出了椎間環(huán)鋸加蓋植骨法。
一般來說,植骨塊與上下終板接觸的面積越大,脊柱的穩(wěn)定度就越大。但是植骨面積通常小于椎間盤上橫截面積,在放置植骨時可以有不同選擇。植骨塊位置的不同,力量作用脊椎上也有截然不同的表現(xiàn)。在使用脊柱內固定系統(tǒng)情況下,植骨塊位置太靠前,理論上可以達到有效的支撐,但對固定器而言,卻形成一個三點彎矩負荷,而造成椎弓螺釘相當大的負荷,因此認為植骨面積盡量加大以置放椎間隙中央。但若所取出的植骨截面積有限,則盡量放置在通過中性軸位置或是靠椎間隙后緣位置,以消除固定器上的三點彎曲,降低固定器斷裂的風險[8]。我們所用的植骨材料是棘突椎板復合體制成的實心小圓柱型自體骨塊及其骨粒,自體骨塊具有兩面皮質骨,有一定的支撐力。雖然沒有髂骨堅硬,通過與兩側的關節(jié)突關節(jié)一起共同支撐脊柱前中柱,可明顯降低釘棒系統(tǒng)的受力,減少釘棒系統(tǒng)的松動及斷裂。同時,自體骨塊可阻擋椎間骨粒的松動后脫。另外,環(huán)鋸鉆孔的深度為1.5~2.0cm,可有效的防止棘突椎板復合體向前方移位。環(huán)鋸鉆孔時外傾 10°~ 15°,置入后棘突椎板復合體在椎體間形成類似“栓”的作用,減少內固定系統(tǒng)受到的椎體間剪切力。另外,手術后椎體間加壓可以防止棘突椎板復合體受到擠壓進入椎管壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。與傳統(tǒng)取髂骨的椎間融合方式相比較,其具有以下優(yōu)點:a)能有效地減少植骨塊移動及維持椎間高度;b)減少手術時間及術中出血;c)避免髂骨取骨的并發(fā)癥。與目前普遍采用的椎間融合器的融合方法做比較具有以下優(yōu)點:a)節(jié)省治療的費用;b)愈合時間早;c)減少硬膜囊及神經(jīng)根受到過度牽拉損傷;d)減少椎間融合器帶來的假體松動和塌陷。
本組 30例腰椎疾病患者,術后均應用該融合方式 ,盡管因疾病性質不同,使用的椎弓根內固定器械不一樣,但是術后均顯示內固定堅固,無松動及斷裂。根據(jù) Nakai評分標準評價治療效果,優(yōu) 13例,良 14例,可 3例。盡管腰椎前凸角有所減少,椎間高度也有不同程度的降低,但是均無統(tǒng)計學意義。有 2例術后 3~ 7 d出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀,考慮與術中牽拉及椎間撐開過度有關 ,予以消腫、理療等治療,2~3周后癥狀消失。還有 1例術中出現(xiàn)腦脊液漏,與手術操作欠細致有關。這些手術并發(fā)癥與手術者的手術技巧有關,與該手術的難度無關,因為不管是采用傳統(tǒng)取髂骨的椎間融合方式,還是普遍采用的椎間融合器的融合方法,其手術入路和暴露的范圍沒有明顯區(qū)別。腰椎管狹窄癥手術的目的是解除神經(jīng)組織和血管在椎管內、神經(jīng)根管內和椎間孔內所受的壓迫,一旦術前神經(jīng)組織和血管因急性或長期受壓而損傷,術后癥狀恢復就較差,因此術后治療效果不能作為判斷的標準。椎間環(huán)鋸加蓋植骨法單純從植骨融合的融合率及術后椎間高度維持的來看角度,其臨床效果是令人滿意的,值得推廣。
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