李 欣,謝 萍,歐陽(yáng)愛(ài)軍

(1.宜春市人民醫(yī)院a.藥劑科;b.消化科,江西 宜春 336000;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科,南昌330006)

上消化道出血是臨床常見(jiàn)癥狀,這類(lèi)患者出血速度快,失血量大,病情兇險(xiǎn),往往合并休克,病死率很高。而制酸藥包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等雖然療效滿(mǎn)意,但對(duì)難治性上消化道出血,特別年老患者難以奏效。近年來(lái),藥物治療在難治性上消化道出血方面取得很大進(jìn)展,尤其是生長(zhǎng)抑素及其衍生物的廣泛應(yīng)用,使得藥物治療是目前救治急性上消化道出血的常用方法。宜春市人民醫(yī)院自2000年1月至2009年6月應(yīng)用生長(zhǎng)抑素注射液或其類(lèi)似物奧曲肽注射液聯(lián)合云南白藥治療難治性上消化道出血120例,取得較好療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

難治性上消化道出血患者120例,男64例,女56例;年齡22～88歲,平均 64.4歲。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診出血原因及部位,其中肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)53例,胃十二指腸潰瘍伴大出血55例,急性胃黏膜病大出血5例,胃十二指腸癌大出血6例,硫酸中毒至腐蝕性全胃炎1例。臨床表現(xiàn):120例患者中除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外,115例有嘔血伴暗紅色血便,另外5例僅有黑便或暗紅色血便;50例有失血性休克。動(dòng)態(tài)血常規(guī)顯示:血紅蛋白(Hb)2.5～7.5 g?L-1。

1.2 治療方法

1) 所有患者入院后均常規(guī)補(bǔ)液、輸血等抗休克處理,并給予靜脈注射巴曲酶粉針、奧美拉唑或泮托拉唑針,口服冰鹽水+去甲腎上腺素注射液或凝血酶粉以及胃黏膜保護(hù)劑等。

2) 在上述基礎(chǔ)治療的同時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素注射液(商品名:思他寧,瑞士 Seromo公司,批號(hào):Y09A5262;或商品名:乙己蘇,揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司,批號(hào):08121701)首劑250 mg緩慢靜脈推注,繼以250 mg?h-1持續(xù)均勻靜脈滴注或奧曲肽注射液(商品名:善寧,瑞士Novartis公司,批號(hào):S0058)首劑100 mg緩慢靜脈推注,繼以25～50 mg?h-1持續(xù)均勻靜脈滴注,直至出血停止72 h。

3) 取云南白藥粉1.0 g加少許水調(diào)成糊狀,口服或通過(guò)胃管注入胃內(nèi),每4～6小時(shí)重復(fù)1次,直至出血停止72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1) 治療前后血壓、脈搏、胃液顏色、尿量、嘔血及大便的次數(shù)、量、顏色和臨床癥狀。

2) 記錄止血時(shí)間、不良反應(yīng)及出院時(shí)間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用胃管抽吸胃液,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率(1次?h-1)、Hb(1次?h-1)的方法評(píng)價(jià)療效:①顯效:用藥24 h內(nèi),胃管抽吸液清亮無(wú)血跡,患者嘔血或便血停止,血壓及心率穩(wěn)定,Hb穩(wěn)定或有所上升;②有效:用藥24～48 h內(nèi),胃管抽吸液無(wú)血跡或呈淡洗肉水色,血壓及心率穩(wěn)定,Hb無(wú)下降;③無(wú)效:用藥48 h后患者仍有嘔血或便血,胃管抽吸液仍有鮮紅或暗紅色液體,血壓下降,心率增快,Hb進(jìn)行性下降?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/治療總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

120例患者中,顯效58例(48.3%),平均止血時(shí)間為(24±4)h;有效 60例(50.0%),平均止血時(shí)間為(40±8)h;無(wú)效2例(1.7%)?？傆行蕿?8.3%。2例無(wú)效患者轉(zhuǎn)急診手術(shù)或內(nèi)鏡治療,無(wú)一例死亡。無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

EGVB主要原因是門(mén)靜脈高壓,降低門(mén)靜脈高壓可以治療或預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血。生長(zhǎng)抑素是一種環(huán)狀多肽類(lèi)激素,用于食管靜脈曲張出血[1-2],其主要藥理作用:收縮內(nèi)臟血管,使門(mén)脈主干血流減少25%～35%,從而降低門(mén)脈壓力[3],減少食管胃底曲張靜脈血流量和迅速出現(xiàn)肝血流動(dòng)力效應(yīng)[4],從而達(dá)到確切的止血作用。故目前針對(duì)肝硬化引起的 EGVB,生長(zhǎng)抑素的規(guī)范使用已列為常規(guī)[5]。

在非靜脈曲張上消化道出血的治療中,國(guó)內(nèi)外研究表明,生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物也有良好的療效[6]。李兆申等[7]報(bào)道40例重癥非靜脈曲張性消化道出血患者用奧曲肽治療的療效觀察,總有效率為92.5%(37/40)。其作用機(jī)制主要為:①抑制胃酸的生成,使胃內(nèi)pH達(dá)7.0,以達(dá)到最佳止血環(huán)境;抑制胃蛋白酶的分泌,減少胃蛋白酶對(duì)血凝塊的溶解,防止再出血[8]。②抑制胃腸收縮,減少對(duì)凝血塊的擠壓破壞,刺激黏液分泌[8]。③降低胃腸道黏膜的血流量[7,9]。④增強(qiáng)胃黏膜對(duì)氫離子的拮抗,同時(shí)促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮,降低胃黏膜中的P物質(zhì)和血管活性腸肽以及三烯類(lèi)的生成,有利于黏膜修復(fù)而使出血停止[3,6,10]。

云南白藥是中藥散劑,其基本組方為:三七、獨(dú)腳蓮、白芨、救必應(yīng)、血見(jiàn)止等藥物。三七內(nèi)含有三七甙、五加皂甙、槲皮甙;止血活性成分為β-N-Z二酸酰素-L-α、β-二氨基丙酸等。而獨(dú)腳蓮、白芨、救必應(yīng)、血見(jiàn)止均含有此種止血活性成分,具有止血、抗炎、修復(fù)創(chuàng)面及促進(jìn)潰瘍愈合等作用。其用于胃腸道止血的作用機(jī)制:①能增加血小板活化百分率,激活血小板表面糖蛋白受體的活性,縮短出、凝血時(shí)間;②能增加黏膜潰瘍損傷處微血管的血小板數(shù)量,增強(qiáng)血小板的聚集性和黏附性,促使血小板釋放凝血活性物質(zhì),加速損傷處血栓的形成,同時(shí)促使毛細(xì)血管斷端回縮而止血;③使纖維蛋白酶原激活轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白,附于損傷的毛細(xì)血管處,促使凝血和修復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示,在基礎(chǔ)治療的同時(shí)采用生長(zhǎng)抑素注射液或奧曲肽注射液靜脈持續(xù)均勻滴注聯(lián)合云南白藥粉口服或胃管內(nèi)注入治療,總有效率98.3%。出血停止后繼續(xù)用藥3 d,無(wú)再出血者。這2種藥聯(lián)合使用具有協(xié)同止血作用,不僅對(duì)EGVB有效,而且對(duì)消化性潰瘍及急性胃黏膜病變出血者療效也很好?？傊?生長(zhǎng)抑素聯(lián)合云南白藥粉治療難治性上消化道出血具有快速、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 朱雅琪,張沛治.肝硬化并門(mén)靜脈高壓及食管-胃靜脈曲張的治療進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志,2004,12(8):507-509.

[2] 吳云林.食管和胃靜脈曲張出血的現(xiàn)代治療[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:14-18.

[3] 宋國(guó)培.上消化道大出血藥物止血治療的評(píng)價(jià)[J].中華消化雜志,1995,15(1):1-3.

[4] 陳金聯(lián),吳云林.生長(zhǎng)抑素降低門(mén)脈高壓的機(jī)制[J].新消化病學(xué)雜志,1996,4(10):583-584.

[5] 李巖.非靜脈曲張上消化道出血——現(xiàn)代治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(1):15-17.

[6] 方喜,陳漢然,吳俊偉,等.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合白芨粉治療急性上消化道大出血的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(11):1740-1742.

[7] 李兆申,許國(guó)銘,葉萍.奧曲肽治療重癥非靜脈曲張性消化道出血40例療效觀察[J].中華消化雜志,1996,16(5):265-266.

[8] 聶玉強(qiáng),李瑜元,沙衛(wèi)紅,等.消化性潰瘍并出血生長(zhǎng)抑素治療研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,1999,8(4):267-269.

[9] Panes J,Pique J M,Bordos J M,et al.Effect of boius injection and continuous infusion of somatostatin of gastric perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy[J].Hepatology,1994,20(2):336-341.

[10] 吳裕祈.生長(zhǎng)抑素治療上消化道出血進(jìn)展[J].中華消化雜志,1997,17(1):45.

[11] 農(nóng)駐軍,鄭文軍,馬志雄,等.胃鏡下云南白藥聯(lián)合蘭索拉唑治療消化性潰瘍出血42例臨床觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(3):362-363.