劉巧敏,黃智亮,薛漢饒

(南昌市第三醫(yī)院CT室,南昌 330009)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是臨床常見的急腹癥之一,并發(fā)癥多,死亡率高,早期診斷及分型正確,對治療方案的選擇,降低死亡率有重大意義。本文收集南昌市第三醫(yī)院2007-2009年經(jīng)CT檢查、臨床治療和手術(shù)的AP患者62例,分析和評估CT的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組62例中,男 28例,女34例;年齡 37～85歲,平均42歲。病程1～36 h。其中37例有膽石癥和膽囊炎病史,12例肝脂肪變性,24例可追蹤到暴飲暴食或飲酒史,2例鈍器外傷,3例既往有急性胰腺炎病史。臨床有上腹部持續(xù)劇烈疼痛、腹脹、惡心和嘔吐等癥狀。所有病人都做了血、尿淀粉酶檢查,血淀粉酶升高47例,尿淀粉酶升高32例。所有62例均做了平掃,12例做了增強檢查,1例做了MRI檢查,45例1～8周后CT復(fù)查,其中39例診斷為急性輕型胰腺炎,23例為急性重癥胰腺炎。

1.2 檢查方法

采用GE LightSpeed Plus CT機,掃描范圍50例為上腹部,12例為全腹部,層厚及層距為5～10 mm。增強采用肘靜脈團注非離子型對比劑碘普羅胺注射液80～100 mL。速率3.0 mL?s-1。雙期動態(tài)增強。動脈期為22～25 s,平衡期50～60 s。

2 結(jié)果

62例AP中,9例胰腺未見形態(tài)和密度改變,僅左側(cè)腎前筋膜增厚,4例3～5 d后復(fù)查胰腺增大。余53例胰腺增大,其中16例胰腺體尾部為主,6例胰腺頭部為主,31例彌漫性腫大。56例胰腺邊緣模糊、毛糙、密度正?；蜉p度下降,內(nèi)無明確高密度出血和更低密度灶,其中1例慢性胰腺炎急性發(fā)作可見胰腺不均勻鈣化灶和胰管結(jié)石;5例胰腺彌漫性增大,密度不均勻,可見散在的斑片狀或大片狀更低密度灶;增強檢查低密度灶不強化,其中1例無胰腺形態(tài),合并左側(cè)腎周,左側(cè)椎旁膿腫,死亡出院;1例外傷患者胰腺體部可見高密度出血灶,MRI示胰管斷裂。所有病例左側(cè)腎前筋膜增厚。27例膽囊或膽管結(jié)石,17例雙側(cè)胸膜腔少量積液,23例單純左側(cè)胸膜腔少量積液,11例胰管不同程度擴張,11例出現(xiàn)小腸系膜水腫,9例小網(wǎng)膜囊積液,腎周腎旁積液23例,其中16例發(fā)展為腎前旁間隙蜂窩組織炎,4例1～4周后復(fù)查出現(xiàn)假性囊腫。

3 討論

AP是消化系統(tǒng)的常見病,病因很多,膽石癥、膽囊炎為主要原因占54.7%,其次是高脂血癥,占13%[1]。發(fā)病機制不十分清楚,比較趨于一致的認識是胰管管道系統(tǒng)暫時或永久的阻塞,導(dǎo)致胰腺分泌物突然釋放到胰腺間質(zhì)組織而引發(fā)的自溶性改變。臨床廣泛應(yīng)用Ranson分級,分輕型和重型胰腺炎,CT常采用Balthazar分級:A級,正常胰腺;B級,胰腺局限或彌漫性腫大,包括輪廓不規(guī)則,密度不均勻,胰管擴張,腺體內(nèi)小積液,不伴胰周改變;C級,腺體內(nèi)異常伴胰周模糊等胰周脂肪組織炎性改變。D級,單一界線不明確的積液灶或蜂窩組織炎;E級,胰腺或臨近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積液或積氣。A-E級分別計0～4分,有胰腺壞死＜30%加2分,30%～50%加4分,＞50%加6分。0～3分為輕型胰腺炎,4～10分重癥胰腺炎[2]。記分 7～10分的死亡率在 17%,而并發(fā)癥達92%[3]。

AP最常見的CT征象是胰腺腫大,胰腺出血和壞死,胰腺周圍的滲出和蜂窩組織炎,膿腫,假性囊腫等并發(fā)癥。輕癥胰腺炎胰腺形態(tài)大小可以沒有變化,采用寬窗位,可見左側(cè)腎前筋膜增厚,結(jié)合臨床必要時短期(1周內(nèi))復(fù)查,部分病例可以發(fā)現(xiàn)胰腺增大;部分輕型胰腺炎CT復(fù)查可以發(fā)展為重癥胰腺炎,重癥胰腺炎主要表現(xiàn)胰腺的彌漫腫大。有文獻報道,依據(jù)胰體前后徑的大小與胰腺頭部前后徑乘積多少為胰腺大小指數(shù),一般胰腺炎嚴重程度與胰腺大小指數(shù)呈正相關(guān)性[4]。胰腺的大小程度應(yīng)注意老年人的輕度增大。胰腺內(nèi)可以出現(xiàn)斑狀低密度壞死灶,增強檢查不強化,可有較大范圍的腹腔積液,蜂窩組織炎,以及假性囊腫和膿腫等并發(fā)癥。

當腹腔滲液CT值小于15 Hu考慮為單純滲出液,而大于15 Hu,小于30 Hu,考慮腹腔感染的可能性大,當CT值大于30 Hu時考慮為出血的可能性大[4]。腹腔滲液的常見部位為腎周、結(jié)腸旁溝、小網(wǎng)膜囊和腸系膜根部等。

胰周蜂窩織炎為胰腺炎性腫塊或彌散性擴展性炎癥,可以完全吸收消散,也可以出現(xiàn)液化,甚至化膿感染。由于含有炎性混合物及附近組織的壞死組織成分,其CT值比一般炎性腹液高,CT值5～30 Hu不等,CT平掃仍有部分與炎性腹液難以鑒別,增強掃描大部分呈邊緣輕度強化 ,但部分病例可呈整體輕度強化[5]。

CT檢查不但能診斷胰腺炎,而且能幫助臨床的分型及治療方法的選擇和判斷預(yù)后。

[1]陳新來.急性胰腺炎1760例病因分析[J].臨床和試驗雜志,2007,6(7):167.

[2]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:686.

[3]王中秋,李維勤,黎介壽.重癥急性胰腺炎的CT評價與動態(tài)觀察[J].中國實用外科雜志,2003,23(9):566-568.

[4]范金曉.急性胰腺炎的CT評價與進展[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)2008,24(4):629-631.

[5]姚沛旭,許建生,陳曙,等.急性胰腺炎胰外蜂窩組織炎 CT表現(xiàn)及其分布的解剖病理基礎(chǔ)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(7):538-540.