易申德,王保利

(江西省兒童醫(yī)院骨科,南昌 330006)

孟氏骨折(Monteggia骨折)是較為常見的骨折,為尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位,在小兒前臂損傷中多見。對于新鮮骨折,大部分復位后均較穩(wěn)定,預后良好;但對陳舊性孟氏骨折,在成人后為改善功能或增進美觀而采用橈骨小頭切除術。2003-2008年江西省兒童醫(yī)院采用切開復位治療30例陳舊性孟氏骨折,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

30例孟氏骨折患兒,男20例,女10例;左側17例,右側13例;手術時年齡3～12歲,平均6歲。傷后3～4周14例,傷后4周～3個月11例,傷后3個月以上5例。根據(jù)Bado分型,1型15例,2型7例,3型6例,4型2例。合并橈神經(jīng)深支損傷5例。

在移栽前，為了滿足植株生長對養(yǎng)分的需求，要改善土壤理化性質，提高地表溫度，每畝追施完全腐熟的有機肥2500 kg，追施磷肥25 kg、鉀肥10 kg。將肥料均勻撒入地面后深翻土壤，深翻深度30 cm，整平后按50 cm小行、70 cm大行開溝，溝深15 cm、寬20 cm。壟高20 cm、寬30 cm，株距維持在50 cm左右。

1.2 手術方法

取Boyd手術切口,從肱骨外上髁至尺骨鷹嘴,沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3,顯露尺骨近端后,根據(jù)術前尺骨成角角度行尺骨截骨矯正后再行鋼板固定。如就診時間晚而尺骨短縮明顯則行尺骨大斜面截骨延長并鋼板螺絲釘內(nèi)固定。然后探查肱橈關節(jié),徹底清除妨礙復位的瘢痕、結締組織、碎骨片等,直視下復位橈骨頭。盡量修復環(huán)狀韌帶,如無法修復,則取前臂背側深筋膜條自橈骨頸的后內(nèi)側繞橈骨頸前外側返回,與殘存的環(huán)狀韌帶起始部尺骨骨膜縫合以重建環(huán)狀韌帶。其松緊度以不影響旋轉為準。屈肘位細克氏針固定肱橈關節(jié)。

1.3 術后處理及康復

術后長臂石膏固定關節(jié)于屈曲90°,前臂旋轉中立位,另外,行相應的抗感染對癥支持治療。4周后去除石膏及克氏針,練習肘關節(jié)及前臂功能。對有神經(jīng)損傷的病例,術后使用促進神經(jīng)功能恢復的藥物1～2個療程,每療程10～14 d。

手術治療基本原則為尺骨畸形矯正、橈骨頭復位和環(huán)狀韌帶重建。

1.4 療效評定標準

術后隨訪1～6年,平均 2.4年。優(yōu)20例,良 7例,差3例;優(yōu)良率90%。3例差者均為就診時間晚分別為受傷后1～1.5年,均有明顯的屈肘和前臂旋轉障礙。

2 結果

根據(jù)Mackay療效評定標準。優(yōu):肘不痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＜20°,肘部肌力和握力正常;良:肘、腕輕痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＜30°,肘部肌力和握力減弱;差:肘、腕痛重,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＞30°,肘部肌力和握力明顯減弱。

3 討論

3.1 陳舊性孟氏骨折發(fā)生的原因

陳舊性骨折是指骨折超過3周以上。誤、漏診和治療不當是造成兒童陳舊性孟氏骨折的主要原因(本組有22例患兒誤診)。兒童骨骼由于其結構的特殊性,可以出現(xiàn)彈性變形、弓形彎曲、完全骨折移位等表現(xiàn)形式,加之發(fā)生于幼兒其橈骨頭骨骺尚未出現(xiàn),肱橈對應關系難以看清,而在初診時誤診為肘關節(jié)軟組織挫傷或尺骨骨折,此種情況最常見。本組有5例患兒受傷時X線片未包括肘關節(jié)造成漏診。因此要求攝片時應該包含遠近兩關節(jié),從而避免漏診。因橈骨頭脫位后可隨尺骨復位而自行復位,從而忽略了對橈骨頭的固定;為了避免發(fā)生這種錯誤,筆者強調凡尺骨中上段骨折者,一定要仔細觀測橈骨近端與橈骨頭的縱軸線是否通過肱骨小頭骨骺中心;凡尺骨上端骨折者,從X線片上雖然未見橈骨頭脫位,在治療時亦應按孟氏骨折來處理。因為橈骨頭脫位后,有時可以自行還納。如忽略對橈骨頭的固定,有可能發(fā)生再脫位。

3.2 手術治療的基本原則

20世紀50年代，我們開始了社會主義新農(nóng)村建設的初步探索，其中包含了農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要的通過和知識青年參加農(nóng)村社會主義建設的決定。改革開放以后，從1982年至1986年，國家連續(xù)五年關注“三農(nóng)”問題，提倡農(nóng)村改革和新農(nóng)村建設；1996年，國家領導提出農(nóng)村干部隊伍培養(yǎng)的新要求；黨的十四屆六中全會，提出了提高農(nóng)民素質、奔小康、創(chuàng)建文明村鎮(zhèn)等目標。國家對農(nóng)村建設本著“多予”、“少取”、“放活”的原則，著重解決工農(nóng)關系和城鄉(xiāng)關系。

(8)將原料、半成品、成品等信息反饋給倉庫管理系統(tǒng)，由倉庫管理系統(tǒng)分析處理，制定原料采購計劃、成品銷售計劃等。

為了使橈骨頭良好復位,除應徹底清除妨礙復位的瘢痕、結締組織、碎骨片等,還必須矯正尺骨的成角和彎曲畸形。為此,傳統(tǒng)作法是行尺骨大斜面截骨延長并鋼板螺絲釘內(nèi)固定。環(huán)狀韌帶的處理,各家分歧大。劉雪濤等[1]認為,無論是新鮮還是陳舊性骨折,環(huán)狀韌帶損傷后的修復對維持橈骨頭復位起關鍵作用。但馮 陽等[2]認為陳舊性損傷因環(huán)狀韌帶已瘢痕化,無法修補,如果重建環(huán)狀韌帶,易發(fā)生粘連,且彈性差,也不能與橈骨頸同步生長,反而限制橈骨頸的旋轉運動,因此主張復位、固定肱橈關節(jié)后,不需修補或重建環(huán)狀韌帶。筆者主張,應盡量將被推壓堆積在橈骨小頭頂部和橈尺關節(jié)之間的環(huán)狀韌帶復位并加以修復。當病程過久,超過4周以上,環(huán)狀韌帶與瘢痕組織的粘連難以分離時,可將其視為一個整體加以設計分割,作為修復環(huán)狀韌帶的材料。如殘存環(huán)狀韌帶無法利用,應向遠端延長切口,取前臂背側深筋膜條從橈骨頸后外側經(jīng)橈尺關節(jié)穿出后與殘存環(huán)狀韌帶起始部或尺骨骨膜縫合,重建環(huán)狀韌帶。剛建好的環(huán)狀韌帶還缺乏堅韌性,因此必須臨時固定肱橈關節(jié),最好選擇直徑1.5 mm的克氏針經(jīng)肱骨小頭和橈骨小頭凹固定。

3.3 神經(jīng)損傷的處理

據(jù)統(tǒng)計,約有20%的1型和3型孟氏骨折合并橈神經(jīng)骨間背側支損傷[3],一般傷后3個月左右恢復。關于小兒橈骨頭脫位并發(fā)的橈神經(jīng)深支麻痹,常規(guī)行神經(jīng)探查并無必要。因為這種情況大多數(shù)系脫位的橈骨頭對該神經(jīng)的頂壓、導致Frohse腱膜弓緊張,從而對該神經(jīng)產(chǎn)生卡壓所致。創(chuàng)傷時間在3個月以內(nèi)的可在術中不做常規(guī)探查,以減少手術創(chuàng)傷及粘連的發(fā)生。但時間較長而未能恢復者,應予以探查松解,以免引起瘢痕壓迫。本組有橈神經(jīng)癥狀的5例患兒均在3個月之內(nèi)就診,均未作神經(jīng)探查,在顯露肱橈關節(jié)的過程中如橈神經(jīng)嵌壓夾其中(本組有1例),一旦發(fā)現(xiàn)即予游離、松解之。所有患兒術后4周～3個月神經(jīng)癥狀恢復良好。

[1]劉雪濤,李忠,張成進,等.改良手術治療兒童陳舊性孟氏骨折[J].臨床骨科雜志,2007,10(2):173-174.

[2]馮陽,黃常紅,林清堅,等.尺骨截骨矯形術治療兒童陳舊性孟氏骨折35例[J].臨床小兒外科雜志,2006,5(5):343-345.

[3]潘少川.實用小兒骨科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:461-462.