劉 瓊

(景德鎮(zhèn)市第三醫(yī)院產(chǎn)科,江西景德鎮(zhèn)333000)

產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力,及時(shí)有效地處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血,對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率十分關(guān)鍵[1]。景德鎮(zhèn)第三醫(yī)院于2007年10月起采用改良背帶式縫合法加宮腔填塞治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血取得了良好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月至2009年10月共收治難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血14例,均發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中患者,年齡23～38歲,孕周38～42周。初產(chǎn)婦 6例,經(jīng)產(chǎn)婦8例。剖宮產(chǎn)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位、頭位難產(chǎn)、子、子前期、胎盤早剝、前置胎盤、疤痕子宮、多胎妊娠、巨大兒等。剖宮產(chǎn)均采用硬膜外麻醉和新式剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中胎盤娩出后即發(fā)生大出血,繼而子宮不收縮,成“軟袋”狀改變,所有患者均應(yīng)用綜合措施(應(yīng)用縮宮素、前列腺素制劑、鈣劑、按摩子宮、出血部位8字縫扎、熱鹽水紗布熱敷子宮及宮腔填塞等)仍然無(wú)效后,采用改良背帶式縫合法加宮腔填塞。

1.2 手術(shù)方法

采用下腹恥骨上切口,分離膀胱行子宮下段橫切口,探查宮腔并清宮。從腹腔搬出宮體,再次辨認(rèn)出血點(diǎn),如為宮縮乏力和凝血障礙樣滲血,則為胎盤剝離面大量出血?？上扔秒p手加壓按摩觀察子宮出血控制情況,以估計(jì)使用此法成功的可能性。如果陰道出血能被控制,則按如下程序操作。用70 mm帶針1號(hào)可吸收縫合線于子宮下段切口右下緣下方2 cm,并距右側(cè)緣2 cm處進(jìn)針(外留線10 cm),依次穿透子宮下段肌層和蛻膜層,經(jīng)宮腔從對(duì)應(yīng)的切口上緣2 cm,并距右側(cè)緣約4 cm(因?yàn)樽訉m上段漸變寬)處出針,出針后縫線在子宮前壁右側(cè)的子宮體中部由下向上垂直褥式縫合1針,深達(dá)肌層,不穿透蛻膜層。出針后縫線拉向子宮底部,在距右側(cè)宮角3～4 cm處繞過(guò)宮底部達(dá)子宮后壁,于子宮后壁右側(cè)中部與前壁縫合相對(duì)應(yīng)部位由上向下褥式縫合1針(不穿透蛻膜層)。出針后縫線繼續(xù)向下至右側(cè)宮底韌帶的上方,相當(dāng)于子宮下段切口水平,自右向左、由外向內(nèi)斜行進(jìn)針至宮腔,再在對(duì)應(yīng)的左側(cè)宮骶韌帶的上方水平處針。繼續(xù)子宮左半部的縫合,縫合方法同子宮右半部,但縫線方向相反?？p線最后在子宮切口左下緣下方2 cm處出針。由第一助手雙手縱向擠壓子宮的同時(shí)小心、緩慢漸進(jìn)性拉緊縫線的首尾部并觀察出血控制情況,如出血停止,可將縫線首尾打結(jié)并縫合子宮切口。如出血明顯減少,但仍有少量活動(dòng)性出血,可行宮腔填塞,即以碘仿紗條自宮腔宮底循序?qū)⒓啑l依次自上而下填滿宮腔,填塞后再拉緊縫線首尾繼續(xù)觀察一段時(shí)間,如紗條未被血浸透,且無(wú)活動(dòng)性出血,再將縫線首尾打結(jié)并常規(guī)縫合子宮切口,縫合時(shí)應(yīng)小心,切莫將紗條縫住。術(shù)后需再次檢查陰道出血是否確實(shí)已被控制。術(shù)后大量使用宮縮劑,避免子宮收縮乏力。嚴(yán)密觀察生命體征,避免未被發(fā)現(xiàn)的隱形出血。加強(qiáng)抗感染。宮腔紗條于24 h內(nèi)取出。

2 結(jié)果

14例難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血經(jīng)改良背帶式縫合加宮腔填塞治療后均有效,無(wú)一例發(fā)生再出血而再次手術(shù)或子宮切除者,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,均順利康復(fù)出院。出血量為500～1 800 mL,輸血12例;輸血量200～1 500 mL。13例隨訪7個(gè)月,子宮復(fù)舊無(wú)異常,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為3～12個(gè)月,1例失訪。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的處理

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,其發(fā)生率為25%[2]。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因。宮縮乏力性產(chǎn)后出血一般的處理方法有按摩子宮、宮縮劑的應(yīng)用(縮宮素、前列腺素、垂體后葉素等)、葡萄糖酸鈣注射、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用、宮腔填塞紗布、經(jīng)腹結(jié)扎血管等、一般患者經(jīng)過(guò)這些處理都會(huì)湊效。但仍有一些難治性產(chǎn)后出血需要血管栓塞(介入治療)甚至切除子宮來(lái)挽救產(chǎn)婦生命。介入治療效果不肯定,費(fèi)用高,要求一定的設(shè)備和技術(shù)條件。背帶式縫合法,適用于剖宮產(chǎn)或陰道分娩時(shí)宮縮乏力性產(chǎn)后出血,安全易掌握,尤其用于剖宮產(chǎn)中經(jīng)一般處理無(wú)效的宮縮乏力性出血,避免了子宮切除,保留了生育功能。是近年來(lái)使用的一種處理產(chǎn)后出血的新方法。

3.2 本術(shù)式的可行性評(píng)價(jià)

子宮成縱向壓縮姿態(tài),配合宮腔填塞使交織于肌纖維的子宮壁間血管被擠壓,血竇被動(dòng)關(guān)閉,出血迅速停止。經(jīng)14例產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用和觀察,改良背帶式縫合術(shù)加宮腔填塞可有效控制產(chǎn)后難治性宮縮乏力性子宮出血,避免子宮切除和希漢綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生。筆者將絡(luò)制腸線改為進(jìn)口可吸收線,線質(zhì)更好,有韌性,結(jié)扎打結(jié)可靠。原來(lái)背帶式縫合法手術(shù)縫線由子宮下段前壁繞過(guò)宮底直達(dá)子宮下段后壁,縫線游離于子宮表面。改良后,筆者在子宮前后壁分別褥式縫合一針,避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻的可能。宮體部縫合時(shí)不穿透蛻膜層,避免了縫線所致宮腔感染及縫線吸收、脫落引起出血的可能。此法保證了身體生殖器官的完整性,不影響卵巢的分泌功能,提高了生活質(zhì)量。

3.3 手術(shù)技巧與要點(diǎn)

3.3.1 背帶式縫合術(shù)

在行背帶式縫合術(shù)之前,用雙手壓迫子宮,然后觀察子宮出血能否被控制,這一步驟是決定實(shí)行本手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。而在拉緊縫線時(shí)要注意用力的方向需垂直于子宮壁的平面,不要斜向拉拽,使充滿血竇的子宮壁在拉緊縫線時(shí)損傷,造成縫合處出血?？p合后打結(jié)要牢靠,以免縫線松脫影響手術(shù)效果。

3.3.2 宮腔填塞術(shù)

一旦確診為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血,出血在1 000 mL以內(nèi),就應(yīng)當(dāng)做宮腔填塞同時(shí)立即輸液,準(zhǔn)備輸血,同時(shí)采取各種措施,迅速止血。休克時(shí)填塞可加重病情。為切實(shí)起到壓迫止血作用,填塞務(wù)求堅(jiān)實(shí),不得留有空隙。若紗條填塞不緊,堵塞血液不能外流,可造成隱性出血。紗條填塞后,拉緊縫線使子宮處于持續(xù)被動(dòng)收縮狀態(tài),并可使用大量宮縮劑促進(jìn)子宮收縮。操作中應(yīng)謹(jǐn)慎避免子宮穿孔。紗條放置時(shí)間不宜超過(guò)24 h,在使用宮縮劑的情況下取出宮腔紗條。術(shù)后給足量抗生素,預(yù)防感染。

3.3.3 縫合后注意觀察

縫合結(jié)束后,必須觀察15～30 min左右,觀察內(nèi)容包括:子宮的顏色、陰道流血量、尿量和生命體征等。

經(jīng)臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為改良背帶式縫合術(shù)加宮腔填塞術(shù)操作簡(jiǎn)單,止血迅速可靠,且安全易行,無(wú)需特殊設(shè)備和手術(shù)技巧。成功率高,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)中若遇到宮縮乏力性出血,經(jīng)常規(guī)處理無(wú)效時(shí),應(yīng)當(dāng)即立斷實(shí)施該術(shù)。此術(shù)應(yīng)用越早止血效果越好?？杀苊馐а孕菘?、輸血、DIC等不良結(jié)局的發(fā)生,是宮縮乏力所致的子宮彌漫性出血首選并有效的止血方法。

[1] 彭朋,金志軍,朱瑾,等.腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008:99-106.

[2] 田宏,張明,陳惠池,等.孕產(chǎn)婦死亡研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(6):379-380.