李河生

(樂平礦務(wù)局第一職工醫(yī)院外科,江西 樂平 333304)

拔T管后發(fā)生膽漏對于患者及術(shù)者均帶來極大的損害及麻煩。預(yù)防膽漏應(yīng)從首次手術(shù)前、中、后三個環(huán)節(jié)著手[1],發(fā)生后則積極置管引流處理。筆者從1990年1月至2007年1月對11例拔T管后出現(xiàn)的患者進(jìn)行處理,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1990年1月至2007年1月樂平礦務(wù)局第一職工醫(yī)院治療11例拔 T管后出現(xiàn)膽漏的病例,均為拔T管后4 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀,發(fā)生較劇烈的右側(cè)腹部疼痛或全腹疼痛。年齡34～68歲,男4例,女 7例。不包括膽汁漏出不多形成局限性膿腫的病例。合并糖尿病1例。

1.2 處理方法

本組拔T管前經(jīng)檢查膽總管下段均通暢,未見梗阻情況。本組中有5例拔管后及時發(fā)現(xiàn)后即自原竇道置入稍細(xì)的硬質(zhì)導(dǎo)尿管持續(xù)引流,并輔以抗感染等處理,腹痛癥狀漸緩解。有6例因置入導(dǎo)尿管失敗而行開腹續(xù)行膽總管T管引流及腹腔引流處理,該兩種情況持續(xù)引流膽汁并留置管達(dá)8周,再拔管后未見膽漏情況。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)過導(dǎo)尿管及 T管持續(xù)引流后再次造影證實未見梗阻情況,并保留引流管8周后再拔管均未見膽漏情況而治愈。

3 討論

拔T管后出現(xiàn)膽漏情況即證實T管的竇道自膽總管口處至腹壁處存在裂口,其完整性遭到破壞?？赡転楦]道本身因粘連不緊密而未完全形成,或拔T管時造成竇道某處撕裂而形成膽瘺。鑒于該情況,淺談本人體會:

3.1 T管放置時機(jī)選擇

爭取在膽總管炎癥水腫消退后行手術(shù)取石+T管引流。除某些特殊情況下應(yīng)先行抗炎或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽道內(nèi)引流術(shù)處理,待炎癥控制后再行手術(shù),因水腫時縫合膽總管壁宜漏,不宜生長。

3.2 T管的選用

一般選用非硅的 T管,因硅膠管對組織刺激少,周圍不宜粘連,不宜形成竇道或形成不完整。選用大小適度的 T管:正常膽總管直徑為 6～8 mm[2],可選用55-24號(7.3～8.0 mm)T管,太粗的 T管拔管宜撕裂膽總管口處。修剪T管時應(yīng)在橫壁對側(cè)剪去3～4 mm側(cè)壁,上、下各長為1.5 cm、2.0 cm 。在長臂與橫臂交匯處對側(cè)剪成“V”形,使拔管時橫臂靠攏不宜造成竇道的破壞。

3.3 拔T管時間

筆者認(rèn)為拔T管應(yīng)在術(shù)后4周左右,太短及太長時間均不宜,并應(yīng)注意病人全身情況,如低蛋白及糖尿病情等。

3.4 術(shù)中放置T管情況

1) 膽總管切口應(yīng)選在十二指腸上緣上方1～1.5 cm處,并選在膽總管前外側(cè)約時鐘11點處左右。眾所周知,膽總管壁血供主要有2支,約在3點及9點處[2],取該處切口不宜損傷膽總管壁血供情況,宜膽總管切口愈合?？p合膽總管切口處不宜過緊,免拔T管時橫臂撕裂膽總管口處造成膽漏。

2) T管放置應(yīng)遵循“短、平、直”原則。使T管膽總管開口至腹壁出口距離應(yīng)為最短距離,以致形成竇道在腹腔中距離短。T管出腹壁處一般在右肋緣與右腹直肌外側(cè)交界處,注意不要穿腹直肌間出腹壁,盡量使 T管并即后的竇道也短、平、直,不彎曲,這樣適宜形成竇道以及拔T管時損傷竇道的可能性減少,并應(yīng)把網(wǎng)膜組織盡量包繞T管以致形成周圍粘連[3]。本組中有2例就因為T管在腹腔中游離太長,其出腹壁處在腋前線處,遠(yuǎn)端竇道因缺少網(wǎng)膜組織粘連,未形成竇道而膽漏。

3) 膽漏的處理。筆者在此僅討論在拔T管后4 h內(nèi)出現(xiàn)膽漏情況,不包括漏口小,形成局限性積液或積膿情況,僅對膽瘺形成膽汁性腹膜炎病例[4]。應(yīng)首選自原竇道置入較原 T管稍細(xì)的硬質(zhì)導(dǎo)尿管行持續(xù)引流,并輔以抗炎等措施處理。但若不能重置導(dǎo)尿管者或插入導(dǎo)尿管引流后腹痛癥狀不能漸緩而加重者,應(yīng)立即開腹尋找到膽總管,切開T管引流。因為剛剛發(fā)生膽漏,其水腫情況不重,解剖較清楚,患者全身狀況良好,適宜手術(shù)等。這兩種情況均應(yīng)持續(xù)引流膽汁,并保留導(dǎo)置管或T管并在8周以上再拔管。

總之,熟悉膽道系統(tǒng)的局部解剖,認(rèn)真、細(xì)致地操作,并遵從一定的常規(guī)操作程序,膽漏絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,若膽漏后即重置導(dǎo)尿管引流或開腹手術(shù)續(xù)膽總管T管引流,能取得良好的效果。

[1]陳曉鵬,彭淑牖.膽漏的原因及防治[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):102-103.

[2]吳肇漢,吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:535-536.

[3]劉大平,李智華,周永碧,等.拔T管致膽汗性腹膜炎5例原因分析及治療體會[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1998,20(2):107.

[4]張寶華,吳孟超.術(shù)后膽瘺的結(jié)合處理[J].中國實用外科雜志,2002,22(2):106-107.