涂 娟,周 燕,成新花,熊 瓊,吳衛(wèi)琴

(南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室,南昌330003)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用方法[1]:具有切口小、皮膚無明顯瘢痕、出血少、術(shù)后反應(yīng)輕、康復(fù)快等特點。一般手術(shù)后第2天可下地活動,3～4 d可出院,手術(shù)時間短、并發(fā)癥少[2]。規(guī)范系統(tǒng)的護理對疾病的恢復(fù)具有重要的作用,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2005年1月至2008年12月收治膝關(guān)節(jié)疾病患者507例,其中半月板損傷150例(其中半月板部分切除100例,全部切除19例,半月板縫合31例),滑膜切除300例,游離體取出57例。男317例、女190例,年齡15～65歲,平均43歲關(guān)節(jié)鏡下完成。痊愈310例,有效191例,無效6例。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液,積液均在1周后消失。

2 術(shù)前護理

1) 術(shù)前護理人員需耐心細(xì)致的給患者做心理護理,結(jié)合患者不同特點介紹關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的目的、安全性,盡可能的消除患者的各種顧慮,必要時請已行手術(shù)的患者現(xiàn)身介紹,以利于患者手術(shù)中的配合[3]。

2) 做好術(shù)前的各種生化項目檢查,如血糖、血常規(guī)、肝、腎功能及凝血酶原時間、心電圖、血壓等檢查,詳細(xì)了解患者的病史、體征,結(jié)合CT和MRI了解病變部位,作出正確診斷及治療、術(shù)前常規(guī)檢查肢體血管(動、靜脈)通暢與否。認(rèn)真做好術(shù)前討論,熟悉患者手術(shù)操作程序和要求,以利于術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥的處理。

3) 床上排便訓(xùn)練。

4) 術(shù)前預(yù)防感染。由于該手術(shù)是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行,雖然術(shù)后感染與否主要取決于術(shù)中嚴(yán)格無菌操作以及患者是否存在易感因素,但術(shù)前給予足夠重視和預(yù)防感染是很重要的,常規(guī)術(shù)前1 h進行預(yù)防感染。

5) 局部準(zhǔn)備。認(rèn)真仔細(xì)地檢查手術(shù)區(qū)域及鄰近皮膚有無傷口或感染灶,膝關(guān)節(jié)區(qū)域備皮,尤其是膝關(guān)節(jié)及腘窩內(nèi)要徹底清洗,必要時反復(fù)多次進行,以防在手術(shù)中污染關(guān)節(jié)腔及手術(shù)創(chuàng)面。

6) 術(shù)前指導(dǎo)?；颊咴鯓舆M行術(shù)后的關(guān)節(jié)活動,對患者術(shù)后恢復(fù)有重要作用,患者大多數(shù)都能主動積極配合,因而康復(fù)快。

3 手術(shù)方法

1) 麻醉采用連續(xù)硬脊膜外阻滯和聯(lián)合阻滯,小兒可考慮全身麻醉。

2) 術(shù)中使用止血帶(驅(qū)血后上止血帶,年齡大,血管狀況不好盡量不用止血帶,以免肺動脈栓塞發(fā)生)。

3) 一般選外下入路關(guān)節(jié)鏡,選內(nèi)下入路進探針(鉤)進行檢查,如果需要可以互相調(diào)換。

4) 患者仰臥消毒鋪巾,用20 mL注射器注入復(fù)方氯化鈉沖盈膝關(guān)節(jié)腔,曲膝40℃,尖刃刀入路切開皮膚5 mm方向與地面、小腿長軸各呈45,方向?qū)?zhǔn)踝間窩達(dá)纖維筋膜層,延此戳入連接銳性穿刺芯的關(guān)節(jié)鏡套管,保持原來前進方向,用旋轉(zhuǎn)方法逐漸穿破筋膜,直抵關(guān)節(jié)囊外組織,取出銳性穿刺芯換鈍性穿刺芯,快速進入關(guān)節(jié)腔。有落空感二側(cè)孔通暢有水流出,證實套管進入關(guān)節(jié)腔,此時輕柔伸直膝關(guān)節(jié)使之進入關(guān)節(jié)腔髕上囊,拔出鈍性穿刺針引入30.4 mm關(guān)節(jié)鏡,一側(cè)通關(guān)閉,一側(cè)通打開接排水管,關(guān)節(jié)鏡進入關(guān)節(jié)腔進行探查。根據(jù)鏡下觀察,首先進行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔處理,如消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血,取出碎骨屑、游離體、水腫的滑膜,切除嵌入骨塊間的橫韌帶及半月部分切除或修補等,關(guān)節(jié)鏡檢后根據(jù)病情進行相應(yīng)手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后要進行沖洗,沖洗后先拔進水管,然后再拔出水管,關(guān)節(jié)內(nèi)注入玻璃酸鈉2支,切口均縫一針后用棉墊繃帶加壓包扎后松止血帶,術(shù)后預(yù)防感染3 d。

4 術(shù)后護理

1) 術(shù)后常規(guī)去枕平臥禁食、禁飲6 h,患肢抬高30°,軟枕順行置于小腿后方近端至腘窩處,以防膝關(guān)節(jié)懸空而導(dǎo)致疼痛加重。監(jiān)測生命體征,對糖尿病患者注意測血糖,對心功能不良患者應(yīng)控制輸液速度和心電監(jiān)護。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿,如出現(xiàn)術(shù)后排尿不暢,應(yīng)對患者耐心鼓勵,并加以誘導(dǎo)措施,必要時導(dǎo)尿。

2) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)腫脹,明顯的腫痛,浮髕試驗呈陽性,手術(shù)操作孔滲血性液體較多,關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸出多量血液,即可確診,應(yīng)及時作正確處理。

3) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染,多由于手術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格或患者抵抗能力低和術(shù)后處理不當(dāng)所致。在術(shù)后應(yīng)密切觀察患者局部有無紅、腫、疼痛、皮溫升高等表現(xiàn)。發(fā)生感染后,應(yīng)及早切開引流,也可在關(guān)節(jié)鏡下行感染關(guān)節(jié)腔清理術(shù)。

4) 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后,關(guān)節(jié)腔內(nèi)均有不同程度的積液,多在術(shù)后3～6周自行吸收,一般不必做特殊處理。若關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多,不能吸收消失,或張力較大影響關(guān)節(jié)活動,應(yīng)及時在無菌條件下抽吸或引流,必要時作關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉;若出現(xiàn)下肢腫脹明顯,小腿張力高或小腿疼痛劇烈時,應(yīng)考慮下肢深靜脈血栓形成的可能,并及時與醫(yī)生溝通,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

5) 術(shù)后康復(fù)護理,膝關(guān)節(jié)損傷在組織學(xué)的纖維化出現(xiàn)較早[2],如不及早活動,4 d左右就出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限,損傷關(guān)節(jié)固定2周就會導(dǎo)致結(jié)締組織纖維融合,使關(guān)節(jié)喪失功能,因此早期功能鍛煉非常重要。術(shù)后麻醉藥消退后立即鼓勵患者做踝泵運動,股四頭肌等長舒縮,以促進血液循環(huán),減輕肢體腫脹及疼痛感,訓(xùn)練時應(yīng)注意節(jié)奏和強度,訓(xùn)練強度以患者不感到疼痛及疲勞為宜。術(shù)后第1天開始可做直腿抬高練習(xí),健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲,患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)保持功能位,抬腿離床20 cm,逐漸可指導(dǎo)做終末伸膝訓(xùn)練、站立及行走訓(xùn)練,目的是在不增加腫脹、肢體疼痛的前提下增加肌力。

5 出院指導(dǎo)

出院時,告訴患者應(yīng)繼續(xù)鞏固住院期間進行的各項功能鍛煉,若患肢能負(fù)重時,可開始下蹲、行膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋練習(xí),以提高膝關(guān)節(jié)活動度,逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。同時,保持樂觀的情緒,多進食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物,注意飲食要有節(jié)制,控制體質(zhì)量。減輕關(guān)節(jié)負(fù)重,應(yīng)遵醫(yī)囑按時服用藥物,定期進行復(fù)查隨訪。

6 體會

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,對膝關(guān)節(jié)正常生理干擾不大,已逐漸成為膝關(guān)節(jié)疾病最有效的治療方法。良好的心理護理、周密的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)心的術(shù)后觀察、認(rèn)真的關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練、正確的出院指導(dǎo)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的重要條件,從而有效地防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,促使患者早日康復(fù)。

[1] 陶天遵.新編臨床骨科學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002:1765-1766.

[2] 周肇庸,費起禮.現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2005:352-365.

[3] 吳培秀.182例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護理體會[J].實用骨科雜志,2004,10(6):574-575.