朱志農(nóng)

(江西省長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)科,江西 新建 330100)

艾滋病患者服藥依從性意味著按照處方的劑量、正確的時(shí)間、正確的數(shù)量以及正確的方法服用藥物,依從性的好壞直接影響治療效果。只有當(dāng)服藥依從性到達(dá)95%時(shí),才能保證80%的病毒抑制;依從性差的患者不僅達(dá)不到有效的治療效果,還易產(chǎn)生耐藥菌株,為以后的治療埋下隱患[1]。本文總結(jié)2006年3月至2009年3月在江西省長(zhǎng)征醫(yī)院實(shí)施抗病毒治療的20例艾滋病服刑人員的臨床資料,進(jìn)行服藥依從性分析,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

20例艾滋病服刑人員為符合免費(fèi)抗艾滋病病毒(HIV)治療的住院患者,其中男17例,女3例,年齡29～39歲。確診HIV感染至發(fā)病時(shí)間8個(gè)月～7年5個(gè)月不等,平均4.3年?？共《局委煏r(shí)間1～3年,平均服藥時(shí)間15.3個(gè)月。治療前所有患者的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于2.0×108L-1,治療后 9例(45%)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)上升,7例超過(guò)2.00×108L-1(其中3例治療前CD4小于0.5×108L-1),最高達(dá)6.02×108L-1。死亡3例。

施行治療前分別給予抗病毒治療相關(guān)知識(shí)教育,使他們明確抗病毒治療的作用和必要性,知曉服用抗病毒藥物嚴(yán)格依從性的必要信息,說(shuō)明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及如何面對(duì)各種藥物不良反應(yīng),只對(duì)正確填寫相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷并簽署免費(fèi)抗病毒治療知情同意書的患者實(shí)施直視下督導(dǎo)服藥(DOT),監(jiān)服員為負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師、護(hù)士和管教干警。

1.2 治療方法

抗病毒治療藥物采取拉米夫定、司他夫定聯(lián)合依非韋倫方案5人次,拉米夫定、齊多夫定聯(lián)合奈韋拉平方案7人次,拉米夫定、齊多夫定聯(lián)合依非韋倫方案3人次,去羥基苷、齊多夫定聯(lián)合奈韋拉平方案5人次,拉米夫定、去羥基苷聯(lián)合奈韋拉平方案2人次,司他夫定、去羥基苷聯(lián)合依非韋倫2人次,拉米夫定、司他夫定聯(lián)合奈韋拉平方案1人次。

1.3 研究方法

通過(guò)調(diào)閱20例患者的住院病歷和艾滋病治療隨訪表進(jìn)行回顧性調(diào)查,統(tǒng)計(jì)患者中存在漏服、少服、改換甚至停服抗病毒治療藥物的例數(shù),并進(jìn)行原因分析。

2 結(jié)果

4例更換1次服藥方案,1例更換2次服藥方案,5例中止抗病毒治療,服藥依從性差的患者為總病例數(shù)的50%,原因有如下幾點(diǎn):

1) 藥物毒副作用。2例患者因嚴(yán)重腹痛、嘔吐停藥,2例因骨髓抑制造成嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞減少更換治療方案,1例因嚴(yán)重肝功能損害更換治療藥物,另有2例患者因長(zhǎng)期高熱、體質(zhì)極度虛弱致意識(shí)恍惚、昏睡不能配合DOT。藥物不良反應(yīng)從高到低依次為:去羥肌苷、齊多夫定、奈韋拉半、司他夫定、依非韋倫片、拉米夫定。

2) 嚴(yán)重并發(fā)癥。1例因出現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變(考慮惡性淋巴瘤)并發(fā)癲;1例因膀胱造瘺口感染遷延不愈感到十分痛苦,寧愿早日結(jié)束生命而不配合治療。

3) 家庭變故。1例因妻子受其感染病故感到悲痛、內(nèi)疚,對(duì)前途、生活喪失信心,一度拒絕治療。

4) 嚴(yán)重的抵觸對(duì)抗心理。有些罪犯對(duì)政府、社會(huì)存在很深的成見(jiàn)和嚴(yán)重的不信任,認(rèn)為政府不會(huì)真心對(duì)他們好,不會(huì)用好藥給他們治療。本組有1例患者看到其他患者因藥物不良反應(yīng)變更治療方案,就認(rèn)為新方案藥物更好,也吵著要換藥,否則就拒絕治療。

5) 企圖“保外就醫(yī)”。少數(shù)罪犯想利用疾病達(dá)到脫離監(jiān)管,逃避法律懲罰的目的,有意延誤治療。3例患者因申請(qǐng)“保外就醫(yī)”不夠條件,遂故意不服、少服藥物以使疾病加重。

3 討論

由于目前國(guó)家免費(fèi)提供的抗病毒藥物種類非常有限,取得治療成功的關(guān)鍵是有一個(gè)好的治療支持系統(tǒng),要盡可能的保證一線方案的成功率[2]。

首先,所有督導(dǎo)治療者包括醫(yī)師、護(hù)士及監(jiān)護(hù)人員對(duì)患者要有愛(ài)心,有奉獻(xiàn)精神及高度的責(zé)任心。治療前要全面分析患者的情況,包括身體狀況、精神狀況、家庭狀況,充分評(píng)價(jià)患者的服藥依從性,應(yīng)明確:治療方案越復(fù)雜,患者的依從性越差。然后針對(duì)病情選擇恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)化治療方案:藥物數(shù)量少,給藥次數(shù)少,每日最好不超過(guò)2次。實(shí)際上如果實(shí)施的藥物治療與患者的生活習(xí)慣相適應(yīng),依從性就會(huì)較高。同時(shí)提醒患者按時(shí)服藥,可以通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化服藥提醒來(lái)提高患者的依從性。研究表明,行為干預(yù)可以有效提高患者的依從性[3]。鼓勵(lì)患者與醫(yī)師、護(hù)士、監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行交流,說(shuō)出自己的感受,并給予情感支持;不定期進(jìn)行依從性評(píng)估,分析依從性不好的原因,幫助患者克服障礙;組織患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流,分享保持良好依從性帶來(lái)的益處。

考慮到本組艾滋病患者同時(shí)是在押服刑人員的特殊狀況,在初始用藥時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況盡量選擇不良反應(yīng)小、耐受性好的抗病毒治療方案(例如拉米夫定、司他夫定聯(lián)合依非韋倫方案),既可以提高患者的依從性,又可以減少他們的猜疑、抵觸反應(yīng)。有報(bào)道指出采用間歇療法(有短、長(zhǎng)循環(huán)2種,短循環(huán)間歇療法是用1周藥后休息1周,長(zhǎng)循環(huán)間歇療法則是用3個(gè)月后停3個(gè)月,周而復(fù)始)有助于減少毒副作用,或者將去羥基苷與抗腫瘤藥羥基脲聯(lián)用,也能減少不良反應(yīng),藥費(fèi)亦減少,是較好的權(quán)宜之舉[4]。

其次,要積極開(kāi)展社會(huì)幫教,幫助患者建立有效的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。親屬是艾滋病患者重要的支持系統(tǒng)。艾滋病的住院治療只是一個(gè)短暫的階段,更長(zhǎng)時(shí)間的治療需要在院外執(zhí)行,親屬對(duì)艾滋病患者生存、康復(fù)過(guò)程的參與對(duì)其更好地適應(yīng)社會(huì)有著重要的影響,是醫(yī)務(wù)工作者無(wú)法取代的[5]。

再次,在我國(guó)醫(yī)療資源有限的今天,只有加強(qiáng)患者的服藥依從性教育,有效地控制病情發(fā)展,才能保證艾滋病患者的長(zhǎng)時(shí)間生存。因此,要大力推行服藥前教育,通過(guò)宣傳讓患者充分知曉黨和國(guó)家對(duì)他們的關(guān)心以及針對(duì)他們實(shí)施的各項(xiàng)關(guān)愛(ài)政策。要詳細(xì)告知患者關(guān)于艾滋病的相關(guān)知識(shí),重點(diǎn)是艾滋病目前治療的現(xiàn)狀及所達(dá)到的效果,對(duì)他們加強(qiáng)正面的信息引導(dǎo),用配合治療獲得良好效果的實(shí)例進(jìn)行廣泛深入宣傳,要讓患者明白艾滋病是可以治療的疾病,并非診斷艾滋病就意味著死亡。即使CD4細(xì)胞再低,堅(jiān)持科學(xué)系統(tǒng)治療能明顯緩解病情,治療成功的可能性是非常大的,生存期可以得到明顯延長(zhǎng)。要通過(guò)教育使他們了解到,雖然在開(kāi)始抗病毒治療時(shí),不良反應(yīng)可能很嚴(yán)重,但隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)大部分不良反應(yīng)是自限性的(6～12周),會(huì)逐漸減輕或好轉(zhuǎn),要說(shuō)服患者堅(jiān)持治療。對(duì)于嚴(yán)重的毒副作用,患者很難耐受甚至危及生命的,可以而且必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物替換和方案調(diào)整。在開(kāi)始治療時(shí),應(yīng)當(dāng)讓患者知道:為什么需要服用這些藥物,多長(zhǎng)時(shí)間吃一次藥,每次吃多少,是否有飲食方面的限制,可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及如何對(duì)付它們(什么時(shí)候需要尋求幫助和建議,什么地方可以獲得幫助和建議)。依從性方面的支持是每個(gè)接受抗HIV治療的每一個(gè)人都可以獲得的,是治療的一部分。

另外,對(duì)存在心理障礙的患者要積極開(kāi)展心理治療。首先要通過(guò)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)和監(jiān)護(hù)人員與病患進(jìn)行心理溝通的能力,讓他們正確對(duì)待患者,與患者建立一種平等和諧的醫(yī)患關(guān)系,取得患者的信任。實(shí)踐證明,通過(guò)心理疏導(dǎo),可以提高患者的認(rèn)識(shí),解除其顧慮,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和能力,改善患者的心理狀態(tài)和行為方式,依從醫(yī)師的指導(dǎo),堅(jiān)持抗病毒治療,從而達(dá)到提高治療效果的目的[6]。

監(jiān)獄作為國(guó)家管理機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要組成部分,要在政府衛(wèi)生部門統(tǒng)一指導(dǎo)下,在社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持幫助下,貫徹落實(shí)黨和國(guó)家對(duì)所有艾滋病患者“四免一關(guān)懷”的政策,讓艾滋病服刑人員也能及時(shí)得到免費(fèi)檢查和免費(fèi)治療,保障他們的合法權(quán)益,使他們切實(shí)感受到黨和政府對(duì)他們的人道主義關(guān)懷。

[1]張福杰.國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:119.

[2]曹韻貞.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方法的新進(jìn)展[J].中國(guó)艾滋病性病,2005,11(6):464-467.

[3]王彩霞.行為干預(yù)對(duì)艾滋病治療依從性的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2008,35(13):32-33.

[4]肖愛(ài)清,侯雙翼,張?zhí)烀?抗艾滋病藥物的不良反應(yīng)和對(duì)策[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究,2004,12(B11):68-70.

[5]袁雙鳳,趙鮮麗,馬海秀.AIDS患者親屬的心理狀況分析與研究[J].中國(guó)艾滋病性病,2005,11(5):385.

[6]鄧小娥.心理療法在艾滋病治療中提高患者依從性的應(yīng)用體會(huì)[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,8(4):37-38.