陳曉霞

(中國人民解放軍第三零三醫(yī)院,廣西南寧 530021)

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺,人們的自我保護(hù)意識和法制意識逐漸增強(qiáng),醫(yī)療糾紛逐年增多,護(hù)理糾紛也呈上升趨勢[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care init,ICU)是對各種危重疾病實(shí)施集中的、連續(xù)的、強(qiáng)化的監(jiān)測、救治和護(hù)理的場所[2],同時(shí)也是醫(yī)療糾紛、護(hù)理危機(jī)產(chǎn)生的敏感地。現(xiàn)就ICU護(hù)理危機(jī)產(chǎn)生因素及管理策略報(bào)道如下。

1 護(hù)理危機(jī)的定義

護(hù)理危機(jī)是指由于護(hù)理工作中的缺陷所產(chǎn)生的影響及危害,對護(hù)理組織產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)[3]。護(hù)理危機(jī)直接影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展。

2 ICU護(hù)理危機(jī)產(chǎn)生的因素

2.1 護(hù)理人員法律意識欠缺,不重視告知制度

2.1.1 護(hù)理人員對護(hù)理文書重視程度不夠 護(hù)理記錄是以客觀資料作為法律性文件,為護(hù)患雙方提供了法律保護(hù)及舉證依據(jù)[4]。護(hù)理人員的法律意識淡薄,在護(hù)理記錄方面不夠重視,尤其是以病情記錄與護(hù)理措施及效果的記錄欠缺或與實(shí)際不符、有病情變化未及時(shí)客觀記錄為主要問題[5]。

2.1.2 護(hù)理人員對ICU管理制度解釋不到位 由于患者病情危重、變化快,家屬常常處于一種“徘徊階段”,表現(xiàn)為站立不安,四處游走、焦急等待[6]。大部分家屬對限制陪護(hù)感到很不理解,容易產(chǎn)生一些不滿情緒。而ICU護(hù)士總是將所有精力放在對患者生命的搶救和病情監(jiān)測上,對家屬的心理需求往往未給予足夠的認(rèn)識和重視[7],沒有及時(shí)與家屬進(jìn)行有效溝通與告知,家屬不清楚自己的親人是否得到良好的照顧,容易產(chǎn)生懷疑態(tài)度。

2.1.3 護(hù)理人員對患者家屬關(guān)心的醫(yī)療費(fèi)用與治療效果問題重視不夠 由于ICU費(fèi)用較普通病房要相對偏高,許多普通家庭對費(fèi)用問題都比較關(guān)注,擔(dān)心出現(xiàn)收費(fèi)不規(guī)范,有錯(cuò)收、多收等現(xiàn)象。同時(shí),患方對醫(yī)療效果期望值過高,一旦患者病情沒有好轉(zhuǎn),就會激發(fā)矛盾。近年來,由于收費(fèi)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛呈上升趨勢,有些患者對醫(yī)療上的不滿,也因收費(fèi)問題而使矛盾激化[8]。

2.2 護(hù)理人員危機(jī)意識缺乏

2.2.1 主動(dòng)參與護(hù)理危機(jī)管理意識缺乏 護(hù)士疲于應(yīng)付日常工作,對工作中存在的各種護(hù)理危機(jī)沒有引起足夠重視,缺乏主動(dòng)參與危機(jī)管理的積極性,而是被動(dòng)地遵守醫(yī)院及ICU的各項(xiàng)規(guī)章制度。對一些發(fā)生的護(hù)理問題有不報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象。

2.2.2 護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識不足 由于ICU緊張的工作環(huán)境,護(hù)士總是將所有精力放在患者生命的挽救和病情監(jiān)測上,忽視了患者心理和情緒變化以及對患者親屬的幫助[9]。護(hù)士在與患者及其家屬交流中表現(xiàn)出一種冷漠、不耐煩,回答問題簡單,缺乏有效溝通的藝術(shù)性。

2.2.3 對患者法律意識和自我保護(hù)意識提高認(rèn)識不足 患者不再是被動(dòng)地接受治療和護(hù)理,而是尋求法律來解決醫(yī)療護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題。

2.3 ICU管理體制不完善

2.3.1 護(hù)理人力資源不匹配 由于護(hù)理人力資源配備不足,沒有達(dá)到規(guī)定的床護(hù)比,護(hù)士長期超負(fù)荷工作,力不從心,容易造成護(hù)理工作忙亂,簡化流程,嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。有研究認(rèn)為,工作負(fù)擔(dān)過重是護(hù)士的主要壓力源[10]。國內(nèi)外的研究表明,個(gè)人心身耗竭可以導(dǎo)致對工作的倦怠感,表現(xiàn)為工作效率低,服務(wù)質(zhì)量退化,對服務(wù)對象漠不關(guān)心[11];加大了護(hù)理危機(jī)產(chǎn)生的概率。

2.3.2 ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)力度有待提高 ICU作為一種專業(yè)在我國僅有20多年的歷史,由于受相關(guān)政策和護(hù)理教育等因素的影響,我國ICU?？谱o(hù)士的梯隊(duì)還沒有建立[12]。鈕美娥等[13]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),僅有21.78%的護(hù)理人員在進(jìn)入ICU工作前經(jīng)過了短期?？婆嘤?xùn),培訓(xùn)方式以參加短期學(xué)習(xí)班為主,內(nèi)容基本集中在心電圖、常用急救知識等方面,而78.22%的護(hù)理人員僅以輪轉(zhuǎn)其他臨床科室來替代?？婆嘤?xùn)。在臨床中,不能及時(shí)地根據(jù)專業(yè)發(fā)展的情況,通過有效的途徑提高護(hù)理技術(shù)水平,會給護(hù)理人員形成較大的工作壓力[14];同時(shí)也易造成患方對護(hù)士的信任危機(jī)。

2.3.3 ICU各類急救藥品、器材沒有嚴(yán)格按照規(guī)章制度檢查落實(shí),遇到搶救時(shí)出現(xiàn)急救藥品過期、缺失,急救器材失靈,不能正常運(yùn)行,影響搶救時(shí)機(jī),同時(shí)缺少一些相應(yīng)的危機(jī)對策,加大了護(hù)理危機(jī)的產(chǎn)生。

3 護(hù)理危機(jī)管理對策

3.1 強(qiáng)化護(hù)理人員法律意識,完善告知管理制度

3.1.1 加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí),完善各項(xiàng)護(hù)理文書 正如護(hù)理專家所指出的,隨著社會的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科技的日新月異,護(hù)理已成為充滿風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè),護(hù)理管理、臨床護(hù)理中涉及的法律責(zé)任和法律行為也越來越多,護(hù)理管理中必須加大法律責(zé)任、維權(quán)意識和維權(quán)手段的強(qiáng)度[15]。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》,提高護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量,規(guī)范護(hù)理人員臨床醫(yī)療護(hù)理行為,才能保障護(hù)理安全,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[15]。

3.1.2 做好家屬溝通工作 監(jiān)護(hù)室限制陪護(hù)的制度,使患者家屬與醫(yī)務(wù)人員溝通較少,對患者的治療情況不了解,護(hù)士應(yīng)理解患者家屬擔(dān)心、焦慮的心情,因此護(hù)士在每一位患者入住時(shí),應(yīng)耐心地將ICU的管理制度和限制陪護(hù)的原因向其家屬做好解釋工作,并及時(shí)向親屬反饋患者的病情進(jìn)展、治療情況及可能出現(xiàn)的后果,可提高家屬對疾病的認(rèn)識,得到他們的理解與支持[16]。滿足患者家屬的信息需求,可緩解他們的焦慮情緒,促進(jìn)其自我控制能力和做出決定的能力[17]。

3.1.3 充分履行告知義務(wù) 由于ICU治療費(fèi)用相對偏高,對于大部分家庭造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此醫(yī)護(hù)人員在平時(shí)治療護(hù)理時(shí),對需要使用的各項(xiàng)貴重儀器和藥品均應(yīng)充分告知患者家屬,對于醫(yī)?；颊邉t要切實(shí)履行簽字制度,減少患者家屬在費(fèi)用問題上的爭議。

3.2 提高護(hù)理人員危機(jī)意識,積極參與危機(jī)管理

3.2.1 提高主動(dòng)參與危機(jī)管理意識 科學(xué)的危機(jī)觀不僅僅反映了醫(yī)院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),而且也是策略化處理護(hù)理危機(jī)的保障,只有重視護(hù)理危機(jī),才能對護(hù)理危機(jī)的征兆具有敏感性[18]。根據(jù)“鯰魚效應(yīng)”的啟示引進(jìn)危機(jī),讓護(hù)理人員意識到護(hù)理危機(jī)的存在,將被動(dòng)接受安全管理的檢查轉(zhuǎn)為自覺維護(hù)患者安全和工作人員自身安全[19]。危機(jī)管理是為應(yīng)付各種危機(jī)情景所進(jìn)行的規(guī)劃決策、動(dòng)態(tài)調(diào)整、化解處理、員工訓(xùn)練等活動(dòng),其目的在于消除或降低危機(jī)所造成的威脅[20]。護(hù)理人員積極參與危機(jī)管理,可在發(fā)現(xiàn)護(hù)理危機(jī)時(shí),積極采取有效措施消除或防止護(hù)理危機(jī)進(jìn)一步的擴(kuò)大。

3.2.2 建立健全流暢報(bào)告系統(tǒng),提高主動(dòng)報(bào)告意識 護(hù)士長對護(hù)士主動(dòng)上報(bào)安全隱患應(yīng)給予充分鼓勵(lì),并對所上報(bào)的問題高度重視,鼓勵(lì)大家針對問題提出自己的見解,積極參與護(hù)理危機(jī)的管理。同時(shí)護(hù)士長還應(yīng)就ICU內(nèi)新發(fā)現(xiàn)或無法解決的一些潛在護(hù)理危機(jī)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部,以取得上級部門的支持和幫助,減少護(hù)理危機(jī)的發(fā)生或進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.2.3 增強(qiáng)護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識,促進(jìn)護(hù)患和諧溝通 從對ICU患者護(hù)理質(zhì)量滿意度的調(diào)查分析得出,患者對心理護(hù)理滿意率最低,其次是生活護(hù)理,對臨床護(hù)理操作滿意率最高[21]。由于ICU患者是因突發(fā)的危重的疾病而入住,會產(chǎn)生一種危機(jī)感[22]。ICU患者與外界親人隔離,處于眾多監(jiān)護(hù)儀器之中,護(hù)理人員要牢固樹立以患者為中心的護(hù)理理念,將傳統(tǒng)的“主動(dòng)-被迫”的護(hù)患關(guān)系向“指導(dǎo)-合作”和“共同參與”的人本模式轉(zhuǎn)化[23],患者及家屬感覺滿意的護(hù)理服務(wù)不僅是護(hù)士為患者做了哪些事,更主要的是做事時(shí)是否熱情、主動(dòng)、耐心、及時(shí)等,能否給患者帶來良好的感受,以此作為評價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)[24]。因此護(hù)士必須增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識,注重語言與非語言的交流技巧,采用換位思維,重視患者的主訴,才能避免或減少一些不必要的護(hù)理危機(jī)的發(fā)生。

3.3 完善ICU管理體制,建立有效管理模式

3.3.1 根據(jù)ICU床護(hù)比為1∶3要求配備護(hù)士,而且護(hù)士應(yīng)多來源于外科、急診科和內(nèi)科具有大專以上學(xué)歷,并有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的年輕護(hù)士[25]。在醫(yī)院目前現(xiàn)有的條件下,應(yīng)優(yōu)先考慮滿足ICU病房護(hù)士配備的需求,以減輕超負(fù)荷工作狀態(tài),減少因人力資源不足而引發(fā)的護(hù)理危機(jī)。

3.3.2 加大ICU專科護(hù)士培訓(xùn)力度,提高護(hù)理技術(shù) ICU?？谱o(hù)士應(yīng)具有勝任危重癥監(jiān)護(hù)工作的能力,包括:臨床判斷、溝通協(xié)作、照顧實(shí)踐、倫理決策、臨床探究、教與學(xué)、系統(tǒng)思維、應(yīng)對差異等8項(xiàng)特征性能力[26]。朱曉玲[27]認(rèn)為,ICU護(hù)理人員的素質(zhì)是影響ICU護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素,具有2年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn),再進(jìn)一步接受ICU?？浦R和技能的大專以上學(xué)歷的護(hù)理人員,更適合做ICU護(hù)士。目前應(yīng)選拔具有相當(dāng)資格和條件的護(hù)士外出參加?？谱o(hù)士培訓(xùn),ICU護(hù)士掌握過硬的操作技能和敏銳的觀察力、判斷力,才能提高配合醫(yī)師搶救能力,取得患者及其家屬的信任和對護(hù)理工作的支持。

3.3.1 積極完善各項(xiàng)護(hù)理安全管理措施及護(hù)理工作流程ICU護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,加強(qiáng)慎獨(dú)精神培養(yǎng)。ICU內(nèi)各類急救藥品和搶救器材實(shí)行專人管理,及時(shí)檢查維修、補(bǔ)充,使急救藥品和器材處于一個(gè)良好的備用狀態(tài)。護(hù)士長定期進(jìn)行跟班監(jiān)控各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況,并針對檢查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理安全問題,在科內(nèi)進(jìn)行討論和分析,不斷完善優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理工作流程。

4 小結(jié)

ICU是一個(gè)危重病患集中的場所,各種護(hù)理危機(jī)是客觀存在的,雖然我們采取了強(qiáng)化護(hù)理人員危機(jī)意識,不斷提高自身護(hù)理技能水平,主動(dòng)參與并重視護(hù)理危機(jī)的管理,但由于目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校還沒有開設(shè)危重醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)專業(yè),ICU?？谱o(hù)士的培養(yǎng)在我國也還沒有一套完善制度,而且護(hù)理人力資源不足更是ICU護(hù)理危機(jī)產(chǎn)生的直接因素,因此,需制定一套更嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、切實(shí)可行,適合各醫(yī)院ICU護(hù)理工作的管理制度,以盡最大程度減少各種護(hù)理危機(jī)因素的發(fā)生,為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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