陸 瑋,郝立校,龔 彪

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥。胰管結(jié)石使胰液不能通暢引流,導(dǎo)致胰腺炎及腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作,去除結(jié)石能改善胰腺炎的預(yù)后[1,2]。經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行各種診療技術(shù),是近年來新開展的診斷和治療胰管結(jié)石的有效方法。2008年3月—2009年4月我科ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石32例,充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后對并發(fā)癥的觀察與護(hù)理起到了積極作用?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年3 月—2009年4月我科應(yīng)用ERCR聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石患者32例,所有病例均符合ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治的適應(yīng)證。其中男21例,女11例,11例為兒童;年齡6～72歲,平均38歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛或血液淀粉酶升高。

2 結(jié)果

32例患者中,30例手術(shù)成功,2例患者在留置胰管支架后因?qū)Ыz擴(kuò)張?zhí)綏l不能越過結(jié)石等原因,建議其外科手術(shù)治療。平均手術(shù)時(shí)間20～40min。21例表現(xiàn)為腹痛的病例,在接受內(nèi)鏡下治療后,腹痛癥狀消失,在接受治療后2～10 d出院。所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔、敗血癥、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,有3例出現(xiàn)術(shù)后一過性的血淀粉酶升高,通過靜脈補(bǔ)液抑制胰酶分泌后,血淀粉酶恢復(fù)正常,平均為125 U/L。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石的治療周期長,手術(shù)操作復(fù)雜,持續(xù)時(shí)間長,造成患者不適的時(shí)間較長,多數(shù)患者術(shù)前均存在緊張恐懼心理。十二指腸乳頭平滑肌的松弛度是決定ERCP是否成功的關(guān)鍵因素之一,而患者的精神狀態(tài)、情緒及對操作者的信賴等對十二指腸乳頭平滑肌的松弛度有重要影響。因此要加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理,耐心解釋ERCP手術(shù)的目的、意義、優(yōu)點(diǎn)、術(shù)中配合、出現(xiàn)不適癥狀時(shí)的解除方法等,緩解患者緊張情緒,取得最佳狀態(tài)配合。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 患者準(zhǔn)備 向患者講述手術(shù)的相關(guān)知識(shí),以消除患者緊張不安心理,贏得患者信任,使患者在手術(shù)前處于最佳的心理狀態(tài);檢查前晚讓患者情緒穩(wěn)定,保證足夠的睡眠;了解過敏史,行碘過敏試驗(yàn);了解病史,完善心電圖、B超、血常規(guī)、血凝試驗(yàn)、血淀粉酶、血生化、肝、腎功能等各項(xiàng)輔助檢查;術(shù)前8h禁食,體質(zhì)虛弱者胃腸外營養(yǎng);建立靜脈通路,最好使用留置針;術(shù)前肌內(nèi)注射注射地西泮5mg,丁溴東莨菪堿10mg,哌替啶50mg,以解痙、止痛、減少腸蠕動(dòng),松馳十二指腸乳頭括約肌,提高插管成功率(11例小兒患者在鼻插管麻醉下行手術(shù))。

3.2.2 用物準(zhǔn)備 檢查十二指腸鏡設(shè)備、X光機(jī)、吸引器、高頻電刀、切開刀等內(nèi)鏡附件,備齊監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備及藥物,配制造影劑,酌情加入慶大霉素8萬U預(yù)防感染(兒童及老人避免使用)。

3.3 術(shù)中配合

3.3.1 患者取俯臥位、頭偏向右側(cè)、囑患者放松、平穩(wěn)呼吸、術(shù)中勿做吞咽動(dòng)作,利于手術(shù)操作順利進(jìn)行。

3.3.2 病情觀察 予以心電監(jiān)護(hù)、氧氣3 L/min持續(xù)吸入,保持呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、觀察患者神態(tài)、面色、表情變化,了解患者疼痛情況,發(fā)現(xiàn)異常配合醫(yī)師及時(shí)處理。

3.3.3 手術(shù)配合 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,抽送導(dǎo)絲及導(dǎo)管時(shí)均用乙醇無菌紗布包裹,導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作條較長,操作中避免污染,防止發(fā)生醫(yī)源性感染。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師置入內(nèi)鏡達(dá)十二指腸乳頭處,一般使用切開刀,先排盡導(dǎo)管內(nèi)氣體,插入導(dǎo)絲超選至胰管注入造影劑,用10mL注射器低壓慢速注射,如有阻力立即停止并報(bào)告醫(yī)師調(diào)整方向,一般情況下胰管不宜過久或過于顯影,通常顯示1級胰管即停止推注造影劑,一旦胰實(shí)質(zhì)顯影,反可使胰管模糊不清,且易誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行乳頭切開時(shí),助手護(hù)士需注意手中切開刀鋼絲的松緊度,慢慢增加力度,太松切開將止步不前,太緊會(huì)立即形成大切口,引起出血、十二指腸穿孔等。置入支架時(shí)應(yīng)注意進(jìn)退導(dǎo)絲與醫(yī)師保持步調(diào)一致,既要防止導(dǎo)絲插入過深,又要防止導(dǎo)絲從胰管滑脫。根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目配合醫(yī)師選用網(wǎng)籃取石或氣囊導(dǎo)管取石,如病情需要配合放置鼻胰管。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 ERCP術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)病情觀察,注意生命體征變化;觀察有無腹痛情況、有無消化道出血癥狀;術(shù)后3h及次晨測血淀粉酶。若血淀粉酶升高3倍以上,同時(shí)伴腹痛、發(fā)熱,應(yīng)積極按急性胰腺炎處理;妥善固定引流管,保持通暢,記錄引流液的色、質(zhì)、量;禁食期間常規(guī)口腔護(hù)理,禁食時(shí)間根據(jù)血、尿淀粉酶情況確定,一般為8～24 h,嚴(yán)重感染及術(shù)中出血較多者適當(dāng)延長禁食時(shí)間。進(jìn)食可由無脂流質(zhì)逐步過渡到低脂流質(zhì),低脂半流質(zhì),避免粗纖維食物,以防對十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血,l周后可恢復(fù)普食[3]。

3.4.2 鼻胰管的護(hù)理 要向患者解釋引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管,引流管在體外要作到雙固定,即固定在鼻翼側(cè)、頰部和床旁,并連接負(fù)壓引流袋,連接處用無菌紗布包裹避免逆行感染。保持鼻胰管通暢和有效引流,觀察并記錄引流液的性狀、量以助判斷病情。腺炎手術(shù)后按醫(yī)囑常規(guī)使用抑制胰酶的藥物,引流初期,引流量較少,每日約50～200mL,后逐漸增加,如引流量突然減少或引流液由無色變?yōu)榈S色時(shí),應(yīng)警惕引流管阻塞或是否滑入腸腔,應(yīng)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.4.3 并發(fā)癥觀察 ①急性胰腺炎。發(fā)生原因主要與插管不順利、過多造影劑或氣泡進(jìn)人胰腺實(shí)質(zhì)、術(shù)中胰管直接損傷及胰管內(nèi)壓力升高有關(guān)[4]。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察患者腹痛情況,有無腹膜刺激征,注意血、尿淀粉酶等生化指標(biāo)。本組患者術(shù)后無急性胰腺炎,發(fā)生3例高淀粉酶血癥,淀粉酶226～1 338 U/mL,經(jīng)靜脈滴注抑酶藥后1～2 d淀粉酶恢復(fù)正常。②出血。急性出血者多在術(shù)中發(fā)生,可因切斷十二指腸后動(dòng)脈分支、切速失控、切緣凝固不足,乳頭血供過于豐富或取石機(jī)械損傷等因素引起;出血量少可自行止血;遲發(fā)性出血常發(fā)生術(shù)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日,多因切緣焦痂過早脫落、炎癥或結(jié)石排出損傷所致,應(yīng)加強(qiáng)觀察血壓、脈搏的變化,有無嘔便血等。③感染。ERCP術(shù)后并發(fā)感染的原因包括術(shù)中乳頭切開不夠大,切口過于充血水腫、膽汁引流受阻;此外器械消毒不嚴(yán)、創(chuàng)面細(xì)菌感染以及膽道的逆行感染等可導(dǎo)致術(shù)后膽管炎,表現(xiàn)為術(shù)后12 h內(nèi)上腹部疼痛、高熱、黃疸加重、膽囊腫大等。應(yīng)加強(qiáng)觀察有無上述癥狀與體征,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,同時(shí)嚴(yán)格把關(guān)內(nèi)鏡和器械的消毒隔離原則,本組無術(shù)后感染病例發(fā)生。④穿孔。一般是由于乳頭切開長度超過膽總管十二指腸段,常因憩室旁乳頭切開過大,切開方向錯(cuò)誤、失控切開等。因此除了在操作過程中注意觀察有無造影劑外漏和腹膜后積氣,術(shù)后應(yīng)觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等情況。本組患者觀察48～72 h后均未發(fā)生出血、感染、穿孔并發(fā)癥,5～7 d后出院。

4 小結(jié)

ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石的手術(shù)為目前國內(nèi)外先進(jìn)的胰膽疾病診斷和治療方法。近年來有很好發(fā)展并逐漸成為胰管結(jié)石的首選治療手段有取代傳統(tǒng)外科手術(shù)的趨勢。護(hù)理要緊跟?？瓢l(fā)展的步伐,不斷學(xué)習(xí)和探索,積累和總結(jié)臨床工作中寶貴的經(jīng)驗(yàn),為學(xué)科發(fā)展提供護(hù)理保障。

[1]Mergener K,Kozarek RA.Therapeutic pancreatic endoscopy[J].Endoscopy,2003,35(1):48-54.

[2]龔彪內(nèi)鏡下診治伴發(fā)胰管結(jié)石慢性胰腺炎的價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2009,18(1):18-20.

[3]毛玲,陳曉青.ERCP及EST治療膽總管結(jié)石圍術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2006,(9):13-14.

[4]Deviere J,Delhaye M,Cremer M.Pancreatic duct stonesmanagement[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,1998,8(1):163-179.