陸 瑋,郝立校,龔 彪

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。胰管結(jié)石使胰液不能通暢引流,導(dǎo)致胰腺炎及腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作,去除結(jié)石能改善胰腺炎的預(yù)后[1,2]。經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行各種診療技術(shù),是近年來(lái)新開(kāi)展的診斷和治療胰管結(jié)石的有效方法。2008年3月—2009年4月我科ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石32例,充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理起到了積極作用?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年3 月—2009年4月我科應(yīng)用ERCR聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石患者32例,所有病例均符合ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治的適應(yīng)證。其中男21例,女11例,11例為兒童;年齡6～72歲,平均38歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛或血液淀粉酶升高。

2 結(jié)果

32例患者中,30例手術(shù)成功,2例患者在留置胰管支架后因?qū)Ыz擴(kuò)張?zhí)綏l不能越過(guò)結(jié)石等原因,建議其外科手術(shù)治療。平均手術(shù)時(shí)間20～40min。21例表現(xiàn)為腹痛的病例,在接受內(nèi)鏡下治療后,腹痛癥狀消失,在接受治療后2～10 d出院。所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔、敗血癥、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,有3例出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性的血淀粉酶升高,通過(guò)靜脈補(bǔ)液抑制胰酶分泌后,血淀粉酶恢復(fù)正常,平均為125 U/L。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石的治療周期長(zhǎng),手術(shù)操作復(fù)雜,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),造成患者不適的時(shí)間較長(zhǎng),多數(shù)患者術(shù)前均存在緊張恐懼心理。十二指腸乳頭平滑肌的松弛度是決定ERCP是否成功的關(guān)鍵因素之一,而患者的精神狀態(tài)、情緒及對(duì)操作者的信賴等對(duì)十二指腸乳頭平滑肌的松弛度有重要影響。因此要加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理,耐心解釋ERCP手術(shù)的目的、意義、優(yōu)點(diǎn)、術(shù)中配合、出現(xiàn)不適癥狀時(shí)的解除方法等,緩解患者緊張情緒,取得最佳狀態(tài)配合。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 患者準(zhǔn)備 向患者講述手術(shù)的相關(guān)知識(shí),以消除患者緊張不安心理,贏得患者信任,使患者在手術(shù)前處于最佳的心理狀態(tài);檢查前晚讓患者情緒穩(wěn)定,保證足夠的睡眠;了解過(guò)敏史,行碘過(guò)敏試驗(yàn);了解病史,完善心電圖、B超、血常規(guī)、血凝試驗(yàn)、血淀粉酶、血生化、肝、腎功能等各項(xiàng)輔助檢查;術(shù)前8h禁食,體質(zhì)虛弱者胃腸外營(yíng)養(yǎng);建立靜脈通路,最好使用留置針;術(shù)前肌內(nèi)注射注射地西泮5mg,丁溴東莨菪堿10mg,哌替啶50mg,以解痙、止痛、減少腸蠕動(dòng),松馳十二指腸乳頭括約肌,提高插管成功率(11例小兒患者在鼻插管麻醉下行手術(shù))。

3.2.2 用物準(zhǔn)備 檢查十二指腸鏡設(shè)備、X光機(jī)、吸引器、高頻電刀、切開(kāi)刀等內(nèi)鏡附件,備齊監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備及藥物,配制造影劑,酌情加入慶大霉素8萬(wàn)U預(yù)防感染(兒童及老人避免使用)。

3.3 術(shù)中配合

3.3.1 患者取俯臥位、頭偏向右側(cè)、囑患者放松、平穩(wěn)呼吸、術(shù)中勿做吞咽動(dòng)作,利于手術(shù)操作順利進(jìn)行。

3.3.2 病情觀察 予以心電監(jiān)護(hù)、氧氣3 L/min持續(xù)吸入,保持呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、觀察患者神態(tài)、面色、表情變化,了解患者疼痛情況,發(fā)現(xiàn)異常配合醫(yī)師及時(shí)處理。

3.3.3 手術(shù)配合 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,抽送導(dǎo)絲及導(dǎo)管時(shí)均用乙醇無(wú)菌紗布包裹,導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作條較長(zhǎng),操作中避免污染,防止發(fā)生醫(yī)源性感染。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師置入內(nèi)鏡達(dá)十二指腸乳頭處,一般使用切開(kāi)刀,先排盡導(dǎo)管內(nèi)氣體,插入導(dǎo)絲超選至胰管注入造影劑,用10mL注射器低壓慢速注射,如有阻力立即停止并報(bào)告醫(yī)師調(diào)整方向,一般情況下胰管不宜過(guò)久或過(guò)于顯影,通常顯示1級(jí)胰管即停止推注造影劑,一旦胰實(shí)質(zhì)顯影,反可使胰管模糊不清,且易誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行乳頭切開(kāi)時(shí),助手護(hù)士需注意手中切開(kāi)刀鋼絲的松緊度,慢慢增加力度,太松切開(kāi)將止步不前,太緊會(huì)立即形成大切口,引起出血、十二指腸穿孔等。置入支架時(shí)應(yīng)注意進(jìn)退導(dǎo)絲與醫(yī)師保持步調(diào)一致,既要防止導(dǎo)絲插入過(guò)深,又要防止導(dǎo)絲從胰管滑脫。根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目配合醫(yī)師選用網(wǎng)籃取石或氣囊導(dǎo)管取石,如病情需要配合放置鼻胰管。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 ERCP術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)病情觀察,注意生命體征變化;觀察有無(wú)腹痛情況、有無(wú)消化道出血癥狀;術(shù)后3h及次晨測(cè)血淀粉酶。若血淀粉酶升高3倍以上,同時(shí)伴腹痛、發(fā)熱,應(yīng)積極按急性胰腺炎處理;妥善固定引流管,保持通暢,記錄引流液的色、質(zhì)、量;禁食期間常規(guī)口腔護(hù)理,禁食時(shí)間根據(jù)血、尿淀粉酶情況確定,一般為8～24 h,嚴(yán)重感染及術(shù)中出血較多者適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。進(jìn)食可由無(wú)脂流質(zhì)逐步過(guò)渡到低脂流質(zhì),低脂半流質(zhì),避免粗纖維食物,以防對(duì)十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血,l周后可恢復(fù)普食[3]。

3.4.2 鼻胰管的護(hù)理 要向患者解釋引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管,引流管在體外要作到雙固定,即固定在鼻翼側(cè)、頰部和床旁,并連接負(fù)壓引流袋,連接處用無(wú)菌紗布包裹避免逆行感染。保持鼻胰管通暢和有效引流,觀察并記錄引流液的性狀、量以助判斷病情。腺炎手術(shù)后按醫(yī)囑常規(guī)使用抑制胰酶的藥物,引流初期,引流量較少,每日約50～200mL,后逐漸增加,如引流量突然減少或引流液由無(wú)色變?yōu)榈S色時(shí),應(yīng)警惕引流管阻塞或是否滑入腸腔,應(yīng)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.4.3 并發(fā)癥觀察 ①急性胰腺炎。發(fā)生原因主要與插管不順利、過(guò)多造影劑或氣泡進(jìn)人胰腺實(shí)質(zhì)、術(shù)中胰管直接損傷及胰管內(nèi)壓力升高有關(guān)[4]。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察患者腹痛情況,有無(wú)腹膜刺激征,注意血、尿淀粉酶等生化指標(biāo)。本組患者術(shù)后無(wú)急性胰腺炎,發(fā)生3例高淀粉酶血癥,淀粉酶226～1 338 U/mL,經(jīng)靜脈滴注抑酶藥后1～2 d淀粉酶恢復(fù)正常。②出血。急性出血者多在術(shù)中發(fā)生,可因切斷十二指腸后動(dòng)脈分支、切速失控、切緣凝固不足,乳頭血供過(guò)于豐富或取石機(jī)械損傷等因素引起;出血量少可自行止血;遲發(fā)性出血常發(fā)生術(shù)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日,多因切緣焦痂過(guò)早脫落、炎癥或結(jié)石排出損傷所致,應(yīng)加強(qiáng)觀察血壓、脈搏的變化,有無(wú)嘔便血等。③感染。ERCP術(shù)后并發(fā)感染的原因包括術(shù)中乳頭切開(kāi)不夠大,切口過(guò)于充血水腫、膽汁引流受阻;此外器械消毒不嚴(yán)、創(chuàng)面細(xì)菌感染以及膽道的逆行感染等可導(dǎo)致術(shù)后膽管炎,表現(xiàn)為術(shù)后12 h內(nèi)上腹部疼痛、高熱、黃疸加重、膽囊腫大等。應(yīng)加強(qiáng)觀察有無(wú)上述癥狀與體征,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,同時(shí)嚴(yán)格把關(guān)內(nèi)鏡和器械的消毒隔離原則,本組無(wú)術(shù)后感染病例發(fā)生。④穿孔。一般是由于乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度超過(guò)膽總管十二指腸段,常因憩室旁乳頭切開(kāi)過(guò)大,切開(kāi)方向錯(cuò)誤、失控切開(kāi)等。因此除了在操作過(guò)程中注意觀察有無(wú)造影劑外漏和腹膜后積氣,術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜刺激征等情況。本組患者觀察48～72 h后均未發(fā)生出血、感染、穿孔并發(fā)癥,5～7 d后出院。

4 小結(jié)

ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡診治胰管結(jié)石的手術(shù)為目前國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的胰膽疾病診斷和治療方法。近年來(lái)有很好發(fā)展并逐漸成為胰管結(jié)石的首選治療手段有取代傳統(tǒng)外科手術(shù)的趨勢(shì)。護(hù)理要緊跟?？瓢l(fā)展的步伐,不斷學(xué)習(xí)和探索,積累和總結(jié)臨床工作中寶貴的經(jīng)驗(yàn),為學(xué)科發(fā)展提供護(hù)理保障。

[1]Mergener K,Kozarek RA.Therapeutic pancreatic endoscopy[J].Endoscopy,2003,35(1):48-54.

[2]龔彪內(nèi)鏡下診治伴發(fā)胰管結(jié)石慢性胰腺炎的價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2009,18(1):18-20.

[3]毛玲,陳曉青.ERCP及EST治療膽總管結(jié)石圍術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2006,(9):13-14.

[4]Deviere J,Delhaye M,Cremer M.Pancreatic duct stonesmanagement[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,1998,8(1):163-179.