劉 容 付功莉 吳曉紅 唐 敏 謝 娟

壓瘡是由于局部長期持續(xù)受壓,導致組織的急性缺血性損傷。對壓瘡的防治在許多發(fā)達國家和我國已將其納入醫(yī)院安全目標管理。我院從 2002年起已建立了?？谱o士、病區(qū)護士長、大科護士長及護理部的三級管理,嚴格控制院內壓瘡的發(fā)生。但在壓瘡的預防管理中,多著重于醫(yī)療機構護理人員對危險因素的識別和預防措施落實上,缺乏與患者的有效溝通證據(jù),因實施壓瘡防治措施所發(fā)生的自費費用和院內難免性壓瘡的發(fā)生仍可能引起患者家屬的不滿,甚至護患糾紛。為此,我科從 2005年起,在難免性壓瘡管理中采用了由患者法定代理人簽訂知情同意書,收到了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科 2002年 7月 ～2008年 12月,共申報難免性壓瘡116例。其中 2005年 1月以前申報的 56例,按照壓瘡護理常規(guī)進行護理,采用常規(guī)告知,患者法定代理人未簽訂知情同意書,作為對照組;2005年 1月以后申報的 60例,在進行壓瘡護理常規(guī)的基礎上,采用了由患者法定代理人簽訂知情同意書,作為觀察組。對照組男 46例,女 10例。年齡 47～78歲,平均 65歲。其中重型顱腦損傷 39例,高血壓腦出血 14例,彌散性軸索損傷 3例。觀察組男 53例,女 7例。年齡 46～83歲,平均 68歲。其中重型顱腦損傷 40例,高血壓腦出血 16例,彌散性軸索損傷 4例。納入標準:均符合難免性壓瘡申報條件,即患者在昏迷的基礎上,并存高齡≥70歲、白蛋白≤30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項;壓瘡危險因素評分在 8～14分。兩組患者在所患疾病、年齡、家庭條件、社會支持系統(tǒng)和壓瘡危險因數(shù)評分等方面比較均無差異性,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡危險因素評估 采用我院護理部根據(jù) N o r t o n壓瘡危險因素評分表,結合我院多年壓瘡預防及管理的經(jīng)驗設計的“壓瘡危險因素評估表”評估患者的壓瘡危險因素。內容包括意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、活動能力、排泄控制、皮膚情況五個項目。評分標準:每個項目分為四個等級,每個等級 4分為正常,≤3分為危險因素;五個項目總分最高 20分,最低 5分,總分≤14分提示患者存在發(fā)生壓瘡的高度危險。

1.2.2 研究方法 對壓瘡危險因素評分總分≤14分,符合難免性壓瘡條件的高?；颊?對照組由臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)組長根據(jù)患者的具體情況,制定出針對壓力、剪切力、潮濕、營養(yǎng)等多種壓瘡誘發(fā)因素的預防措施,填寫難免性壓瘡申報表,落實壓瘡護理措施,進行床旁相關健康教育,但教育對象未指定患者法定代理人,教育內容未在臨床護理記錄上記錄,未請患者的法定代理人簽字。

觀察組在落實對照組措施的基礎上,由專業(yè)組長向患者家屬(其中必須有 1人為患者法定代理人)和陪護講解什么是難免性壓瘡,落實壓瘡預防措施的必要性,國內外難免性壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀,并將健康教育內容記錄在臨床護理記錄單上,患者的法定代理人理解后在臨床護理記錄單上簽字表示配合。

1.3 評價指標

觀察兩組患者家屬尋求壓瘡護理知識和參與壓瘡護理的主動性、護理人員護理記錄舉證有效性、壓瘡發(fā)生率及護患糾紛發(fā)生率?；颊呒覍賹で髩函徸o理知識和參與壓瘡護理的主動性由專業(yè)組長向參與患者壓瘡護理的護理人員發(fā)放調查表獲得;護理記錄舉證有效性、壓瘡發(fā)生率由專業(yè)組長查閱臨床護理記錄獲得;護患糾紛以反映到科室護士長處,由科室管理小組參與協(xié)調的有關壓瘡防治費用糾紛和難免性壓瘡糾紛兩方面獲得。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)經(jīng) S P S S軟件分析,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,α=0.05。

2 結 果

兩組患者家屬尋求壓瘡護理知識和參與壓瘡護理的主動性、護理人員護理記錄舉證有效性的比較(P＜0.01)、護患糾紛發(fā)生率比較(P＜0.05),均有統(tǒng)計學意義;兩組患者的壓瘡發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1,表 2。

表1 兩組患者家屬尋求壓瘡護理知識和參與壓瘡護理主動性、護理記錄舉證有效性比較 (例)

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率和護患糾紛發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 有利于提高患者及家屬的正確認識

簽訂患者知情同意書有利于提高患者及家屬對難免性壓瘡的正確認識,降低其不切實際的過高期望,明確其配合義務。難免性壓瘡是指非護理干預所能預防的壓瘡。由于我國醫(yī)療機構多年來對院內壓瘡 0發(fā)生率的要求,在患者思想上形成一種誤導,認為“在醫(yī)院發(fā)生壓瘡是醫(yī)院的責任”。本對照組 1例高血壓腦出血急性期患者,深度昏迷、高熱、腹瀉、低蛋白水腫(白蛋白 23 g/L),護理上及時啟動了壓瘡三級管理,落實壓瘡預防措施,但患者陪護為省錢自行關閉防褥氣墊床,造成患者骶尾部在 2h內出現(xiàn) 3c m×3 c m的Ⅱ度壓瘡,經(jīng)積極的治療,患者全身情況改善,壓瘡創(chuàng)面愈合,但患者家屬拒絕支付治療壓瘡費用,理由就是“在醫(yī)院發(fā)生壓瘡是醫(yī)院的責任”。該病例反映出護患間溝通不到位,患者家屬對難免性壓瘡缺乏正確的認識,沒有明確自身的配合義務,而且期望值過高。其實,近 50年來,護理領域對引起壓瘡的危險因素、危險因素評估、預防措施和臨床管理進行了不懈的研究和探索,提出了大量的循證護理證據(jù)和“絕大多數(shù)壓瘡是可以預防”的觀點[1]。絕大多數(shù)并非全部,從全球來看,壓瘡的發(fā)生率與 15年前相比沒有下降趨勢,美國、加拿大、澳大利亞、日本、歐洲等發(fā)達國家住院患者壓瘡發(fā)生率在 5.8%～25.1%[2-4],國內浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院 2006年報道住院患者壓瘡發(fā)生率為 0.94%～1.65%[5]。2002年 9月 1日開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定“在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答其咨詢”[6],但在實際護理工作中,多數(shù)護理人員常以工作忙為由,忽略護患溝通,以至于近年來護患糾紛有上升趨勢。本研究通過有效溝通和患者法定代理人簽訂知情同意書的形式,明確護患各自的責任,確立相互信任的護患關系,減少了護患糾紛的發(fā)生。

3.2 有利于提高患者家屬的主動性

簽訂患者知情同意書有利于提高患者家屬尋求壓瘡護理知識和參與壓瘡護理的主動性,增強壓瘡護理措施落實效果,減少了護患糾紛。制定完善的壓瘡預防措施是否落實在很大程度上取決于患者家屬的配合。由于多方面因素的影響,目前大多數(shù)醫(yī)院護理人員配置并沒有達到規(guī)定的床位數(shù)與護士數(shù) 1:0.4的比例。所以家屬在住院患者護理中起著重要作用,多數(shù)護理措施是在護理人員的指導下由家屬配合完成的。另外,由于政府對醫(yī)療的投入有限,使得患者家屬不得不支付壓瘡防治的部分費用(如營養(yǎng)支持費、防褥氣墊床、濕性愈合敷料費用等)。因此,護理人員必須通過有效的溝通,充分的告知,使患者家屬對難免性壓瘡有充分的認識,對壓瘡預防措施實施的必要性能充分理解,并自愿參與到壓瘡護理中,才能保證壓瘡預防措施的落實。表 1、表 2顯示,護士有效的溝通、充分的告知及簽訂壓瘡預防知情同意書,提高了患者家屬對難免性壓瘡的正確認識,主動積極配合患者的護理,減少了護患糾紛,兩組護患糾紛發(fā)生率比較(P＜0.05),觀察組優(yōu)于對照組。兩組患者的壓瘡發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但實驗組少于對照組。家屬參與壓瘡護理能否降低難免性壓瘡發(fā)生率,還有待擴大樣本量進一步研究。

3.3 有利于發(fā)揮患者的公開監(jiān)督作用

簽訂患者知情同意書有利于發(fā)揮患者的公開監(jiān)督作用,促使護理人員落實護理措施,完善護理記錄,增強護理人員的舉證倒置意識,杜絕護患糾紛。欒偉等[7]對 95名患者調查顯示:有 82%的患者認為充分告知可以對醫(yī)務人員的工作進行公開監(jiān)督,90%的患者認為這樣將大大提高患者對醫(yī)護工作的滿意度。丁翠香等[8]報道,晚間 18:00～24:00是護理差錯的高發(fā)時段,而且護理差錯的發(fā)生與護理人員的工作經(jīng)驗和專業(yè)水平有關。因各種原因,我科工作經(jīng)驗不足 5年的年輕護士所占比例超過 50%,他們經(jīng)驗不足,尚未養(yǎng)成良好的工作習慣,而且夜間缺乏護士長的監(jiān)督,存在一定的安全隱患;加上我科危重搶救患者、急診患者多,各種突發(fā)的應急情況多,以致有時因忙于救治危重患者而使壓瘡護理措施落實不力。簽訂知情同意書約定了患者家屬在壓瘡護理中的配合義務,患者家屬會適時提醒或監(jiān)督值班護士,確保壓瘡護理措施的落實;同時患者家屬的監(jiān)督可促進護士提高法律意識和自我保護意識,自覺地完善護理記錄,保留有效證據(jù)。本研究對照組對患者拒絕使用防褥床墊等重要依據(jù)都疏于記錄,而觀察組對壓瘡護理措施的落實記錄詳細,院方依靠有利的記錄證據(jù)妥善處理了觀察組發(fā)生的 1例糾紛。至于觀察組在充分履行告知義務,切實落實壓瘡預防措施的情況下仍有 1例糾紛發(fā)生,是否與當前比較緊張的醫(yī)患關系有關,還有待進一步研究。

總之,知情同意權是患者的權利,是護理人員應盡的義務。在壓瘡護理中通過簽訂患者知情同意書,使患者對可能出現(xiàn)的意外情況有充分的思想準備,對我們的護理行為給予配合和認同,并可協(xié)調護患關系,減少護患糾紛。

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[7] 欒 偉,桑未心,林曉云.醫(yī)院實行“患者知情同意權”的現(xiàn)狀調查與分析[J].解放軍護理雜志,2005,22(10):34-35.

[8] 丁翠香,楊桂芹,陶 敏.護理差錯高發(fā)時段相關因素與防范措施[J].中國實用護理雜志,2004,20(4):59-60.