杜鳳芝

髓室底穿孔是牙髓治療、病理吸收或齲壞等原因造成的髓腔和牙周組織的聯(lián)通,極易導(dǎo)致牙周組織炎癥,引起牙槽骨吸收、肉芽組織形成,如修補(bǔ)不及時(shí)或修補(bǔ)不當(dāng)最終可導(dǎo)致牙髓治療失敗,甚至患牙被拔除。因此,預(yù)防意外穿孔及穿孔后治療是很有意義的[1]。本文就穿孔發(fā)生的原因、部位、治療方法及其治療中應(yīng)注意的一些問題加以介紹。

1 病因與部位

1.1 醫(yī)源性髓室底穿孔 在牙體牙髓病治療中,由于醫(yī)生操作失誤,導(dǎo)致髓室底穿孔。其特點(diǎn)為:穿孔邊緣光滑,穿孔直徑與所用器械穿入部分相仿。即刻的穿孔不伴有局部的炎癥病變[2]。王宏青等[3]報(bào)道,在 73例病例中,醫(yī)源性穿孔 46例、齲源性穿孔 27例;上頜磨牙 26例(其中第一磨牙 18例、第二磨牙 8例)、下頜磨牙 47例(其中第一磨牙 35例、第二磨牙 12例)。徐艷清[4]發(fā)現(xiàn)下頜磨牙近舌側(cè)穿孔者占 17/29例,近頰側(cè)穿孔者占 9/29例,上頜磨牙近頰側(cè)穿孔者占 3/29例。表明第一磨牙穿孔發(fā)生率高于第二磨牙,下頜磨牙穿孔發(fā)生率高于上頜磨牙。

1.2 齲源性髓室底穿孔 由于齲病的侵蝕,牙髓炎癥引起內(nèi)吸收,根尖周炎或創(chuàng)傷引起外吸收,導(dǎo)致髓室底、髓腔側(cè)壁牙體硬組織缺損甚至穿孔。通常病程較長,穿孔邊緣粗糙,穿孔大小隨病變程度而異[2]。齲源性髓室底穿通多見于年輕恒牙,以第一磨牙最多見。在馮國強(qiáng)等[5]報(bào)道 57例齲源性髓室底穿孔中,第一磨牙 51例,第二磨牙 6例。李相莉[6]發(fā)現(xiàn),60例病例中,下頜磨牙 48例(第一磨牙 29例,第二磨牙 19例),上頜磨牙 20例(第一磨牙 11例,第二磨牙 9例)。下頜磨牙多于上頜磨牙,第一磨牙多于第二磨牙,與齲壞的牙位一致。

1.3 生理性穿孔 乳牙接近替牙期,隨著后繼恒牙胚的牙合向移位,乳牙牙根逐漸吸收,繼而髓室底被吸收,造成穿孔[2]。

2 髓室底穿孔的診斷

較大的穿孔由探針可以從髓室底探出,并探及牙周組織引起疼痛和出血而診斷,不易發(fā)現(xiàn)的或較小穿孔可以借助 X線牙片或根管長度測量儀檢查確診[3]。

3 治療方法

3.1 較小的新鮮恒牙(未波及根管口)穿孔的治療 應(yīng)立即填補(bǔ)穿孔,有出血者,壓迫止血。常規(guī)根管治療后,行永久性充填[5]。

3.2 較大的新鮮恒牙(已波及根管口內(nèi)側(cè))穿孔的治療 首先控制急性炎癥,在充填根管的同時(shí),修補(bǔ)穿孔處,墊底、永久性充填[4]。

3.3 感染性穿孔的治療 感染性穿孔是由病理性或醫(yī)源性髓底穿孔未及時(shí)治療所致,臨床上牙體破環(huán)較大,且常伴有穿孔處牙周組織的炎癥和增生。應(yīng)首先刮除增生組織、控制牙周癥狀,而后再行修補(bǔ)穿孔、根管充填和窩洞的永久充填[7]。如根分叉病變較大,不能從穿孔處徹底刮除增生組織,必須行翻瓣刮治術(shù)[3]。

4 療效評定

成功:患牙治療后無自覺癥狀,臨床檢查無叩痛,牙齦正常,無竇道形成;X線片示穿通處有新的骨組織形成或根分叉處陰影縮小或消失,咀嚼功能恢復(fù)。失敗:患牙有自覺癥狀,臨床檢查有叩痛,牙齦紅腫,牙周袋及竇道形成;X線片示根分叉處陰影擴(kuò)大或未變。凡具有其中1項(xiàng)即為失敗。

5 治療效果

穿孔的治療效果與穿孔的時(shí)間長短、孔徑的大小、穿孔處牙周組織的損傷程度及修補(bǔ)材料、充填物的穩(wěn)固性等密切相關(guān)[2]。馮國強(qiáng)等[5]統(tǒng)計(jì)的 8例失敗病例中,有 5例穿孔時(shí)間在1年以上,2例根分叉處牙周膜損傷較重。惠亞晴等[3]報(bào)道,38例患者中,成功 35例,成功率為 92.1%;失敗 3例,其中 1例穿孔大,2例為齲源性穿孔。周柳艷[8]報(bào)道,34例患者中穿孔直徑 ＜2mm者成功率為 94.4%,穿孔直徑 2～3mm者成功率為90.0%,穿孔直徑 ＞3mm者成功率為 83.3%。

荊濤等[9]分別應(yīng)用三氧化無機(jī)物(MT A)與氫氧化鈣治療髓室底穿孔發(fā)現(xiàn),前者成功率為 32/34,后者成功率為 25/34。李月等[10]報(bào)道,75例患者中 39例使用 B i o-o s s骨粉與光固化氫氧化鈣合用,36例單獨(dú)使用光固化氫氧化鈣,穿孔直徑≤2mm的成功率分別為 91.6%和 95.4%(P＞0.05);穿孔直徑＞2mm的成功率分別為 80.0%和 64.3%(P＜0.05)。黃輝等[11]對五種材料修復(fù)髓室底穿孔臨床療效的對比研究發(fā)現(xiàn),光固化氫氧化鈣、羥基磷灰石、光固化復(fù)合樹脂、光固化玻璃離子和磷酸鈣骨水泥修復(fù)穿孔的成功率分別為 72.73%、70.00%、65.00%、94.74%、93.48%,光固化玻璃離子和磷酸鈣骨水泥等效果較好。

6 治療中應(yīng)注意的問題

6.1 穿孔后的組織變化 目前已經(jīng)在鼠、狗和猴等動物模型上對穿孔后的組織變化進(jìn)行了研究,表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎性反應(yīng)、牙周纖維破壞和重建、穿孔區(qū)的牙周附著喪失、牙槽骨、牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)發(fā)生吸收等。上皮出現(xiàn)在穿孔區(qū)的下方,而后上皮層和結(jié)合上皮發(fā)生融合,牙周附著喪失,牙周袋形成,支持組織喪失,牙齒因松動而被拔除[4]。

6.2 穿孔治療的難度 (1)穿孔多狹小,有些穿孔器械不易達(dá)到;(2)因?yàn)槌鲅?環(huán)境潮濕,對材料的結(jié)固和性能產(chǎn)生影響;(3)穿孔為無底洞型,充填時(shí)易發(fā)生超填,使充填物壓入根周組織造成不良后果[12];(4)感染性髓室底穿孔,牙體一般破壞較大,開放時(shí)間較長,常伴有穿孔區(qū)牙周組織的炎癥和破壞[5]。因此,目前穿孔治療仍然是個棘手的問題。

6.3 填補(bǔ)穿孔的材料選擇 填補(bǔ)穿孔的材料應(yīng)具有良好的生物相容性,無毒,不致癌,不致敏,取材方便經(jīng)濟(jì),封閉性能好[13]。而且材料在組織修復(fù)過程中可被降解,并被健康組織所取代。研究表明,無生物活性但可被降解的材料可表現(xiàn)出良好的硬組織修復(fù),因?yàn)椴牧辖到鉃榻M織修復(fù)提供空間;既有生物相容性又可以被降解的材料則有良好的臨床表現(xiàn);沒有生物活性且不被降解的材料,組織修復(fù)很難。新近發(fā)展的穿孔填充材料還要求其具有快速凝固、潮濕環(huán)境中凝固及一定的強(qiáng)度要求[12]。

用于填補(bǔ)的材料很多:(1)消炎抑菌類材料,如藥物糊劑(空管藥物和紅滅粉)[5]、氫氧化鈣、碘仿糊劑[1,6,7,14]、甲硝唑丁香油糊劑[15]等。(2)用于牙體缺損修復(fù)類材料,如氧化鋅、磷酸鋅水門汀[4,8,10]、聚羧酸鋅粘固粉[7,13]、銀化玻璃離子水門汀、(光固化)玻璃離子水門汀[1,3,6,13,14,16]、復(fù)合樹脂、銀汞合金[3,10]等。(3)具有誘導(dǎo)牙本質(zhì)及骨組織再生的作用的材料,如骨形成蛋白復(fù)合牙本質(zhì)陶瓷[1,16]、凍干脫礦骨、磷酸三鈣[12],金屬無機(jī)鹽聚合物(MT X)[1,16]、羥基磷灰石[8,13]、MT A[1,16]等。目前,以 MT A、氫氧化鈣、羥基磷灰石、光固化玻璃離子等應(yīng)用較多。

6.4 穿孔超填問題 材料在就位時(shí)常常需要施加一定的壓力,而穿孔又是一個無底洞型,易將材料壓出穿孔,加重穿孔并造成根周組織創(chuàng)傷,也防礙牙周組織的愈合和牙骨質(zhì)封閉,更不利于牙周組織再附著。為減少超充的危險(xiǎn),可用具有一定流動性、且封閉性能好的材料修補(bǔ)髓室底穿孔。玻璃離子水門汀具有流動性及與牙本質(zhì)粘結(jié)的特點(diǎn),在充填時(shí)不必加過大的壓力,減少了超填的可能,即使超出穿孔,也沿根面分布,不會壓入牙槽骨中。金屬無機(jī)鹽聚合物(MT X)呈膠態(tài),就位性、凝固性及水性都較好,超填發(fā)生只有 3.3%[12]。也可用生物相容性好、可降解并可誘導(dǎo)骨再生的材料墊于穿孔下層。氫氧化鈣、羥基磷灰石[11]生物性能好,可誘導(dǎo)和引導(dǎo)骨再生,能有效的封閉穿孔,作為屏障可阻止炎癥的發(fā)展。

6.5 有效控制炎癥

6.5.1 控制穿孔區(qū)組織的炎癥是修復(fù)成功的關(guān)鍵:炎癥會引起牙周組織的破壞,炎性反應(yīng)的程度主要取決于機(jī)械創(chuàng)傷程度和修復(fù)材料的生物相容性,而后者又是主要因素[4,12]。因此,修補(bǔ)穿孔前,選用殺菌力強(qiáng)、對組織無刺激的藥物,有效控制炎癥。修補(bǔ)穿孔時(shí)選用生物相容性好,可降解并可誘導(dǎo)或引導(dǎo)骨再生的材料墊于穿孔下層。銀汞、氧化鋅、復(fù)合樹脂生物相容性差,炎性反應(yīng)重。硫酸鈣、羥基磷灰石和凍干脫礦骨的生物相容性好,炎性反應(yīng)輕,有較好的效果[12,4]。氫氧化鈣具有弱堿性,可抑制細(xì)菌生長,還能誘導(dǎo)牙周內(nèi)的間葉組織形成鈣化物,對根分叉區(qū)病損有良好的修復(fù)作用[3]。碘仿糊劑、空管藥物糊劑和紅滅粉(紅霉素、甲硝唑),有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用,且作用持久,對周圍組織無刺激,有較好的效果。另外,修復(fù)時(shí)應(yīng)盡可能減少對穿孔區(qū)的刺激,避免超填。

6.5.2 嚴(yán)密的隔絕髓腔和根周組織也是控制炎癥必不可少的條件:要隔絕髓腔和根周組織的連通,就要求材料必須具有良好的邊緣封閉性。與牙本質(zhì)沒有粘結(jié)性的材料,如銀汞合金可以輔以洞漆提高封閉性。與牙本質(zhì)有粘結(jié)性的材料,如玻璃離子水門汀則有更好的表現(xiàn)。其有兩種結(jié)固類型,光固化和化學(xué)固化。光固化的操做性和潮濕環(huán)境中結(jié)固的性能較好[11,12,4],再就是用生物相容性好、可降解并可誘導(dǎo)骨再生的材料墊于穿孔下層。氫氧化鈣、羥基磷灰石、MT A生物性能好,可誘導(dǎo)和引導(dǎo)骨再生,能有效的封閉穿孔,作為屏障可阻止炎癥的發(fā)展,即使超填也不會有明顯不利的影響[13]。

總之,應(yīng)該盡可能減少意外穿孔的發(fā)生。一旦穿孔發(fā)生,應(yīng)視情況予以修復(fù),盡量保存患牙。穿孔最理想的修復(fù)是生物性修復(fù),即牙骨質(zhì)封閉穿孔,牙周膜再附著。隨著材料和生長因子的發(fā)展及牙周組織再生技術(shù)的成熟,將會為更多穿孔牙的保存提供可能。

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