王宗蓮

呼吸機相關(guān)性肺炎(V A P)是指患者接受機械通氣治療48 h后和停用機械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥,為接受機械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。V A P可以大致分為兩類:早發(fā)性 V A P(機械通氣時間 ＜4 d)與遲發(fā)性 V A P(機械通氣時間≥4 d)。早發(fā)性V A P多為對抗生素敏感的,常引起社區(qū)獲得性肺炎的病原體感染。遲發(fā)性V A P多為抗生素耐藥的醫(yī)院獲得性病原體感染。V A P發(fā)病機制主要是由于胃腸道病原菌的縱向移位(在氣管消化道上)和口咽部定植菌被誤吸入下呼吸道[1]。根據(jù)患者人群不同,V A P患病率在 6% ～52%不等。韋明華[2]報道V A P發(fā)病率為 15%,病死率為 29.75%。陳鳴等[3]報道 V A P發(fā)病率為43.1%,病死率 51.6%。上海多中心協(xié)作組[4]報道 V A P病死率為 39%。V A P的發(fā)病率和死亡率均較高,是導(dǎo)致患者治療及住院日延長、院內(nèi)感染死亡率增加、經(jīng)濟負擔(dān)加重的主要原因。因此,采取有效措施預(yù)防V A P的發(fā)生,對于降低病死率、減少患者住院時間和醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。現(xiàn)將有關(guān)V A P的非藥物預(yù)防措施綜述如下。

1 V A P的病原學(xué)特征

導(dǎo)致V A P的常見細菌包括革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌。革蘭氏陰性桿菌占 90.4%左右,其中銅綠假單孢菌為最常見的病原菌(占 47.8%),依次為不動桿菌、陰溝桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌[5]。早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎(住院 4 d內(nèi))常由社區(qū)獲得性致病菌如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌或甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MS S A)引起,革蘭氏陰性桿菌僅占 17%。遲發(fā)性肺炎中(住院 5d以上)30%～71%由革蘭氏陰性桿菌或 MS S A導(dǎo)致[6]。國外報道,79.2%的 V A P發(fā)生在開始機械通氣的 4 d內(nèi)[7]。V A P的致病菌耐藥率普遍較高,而且常為多重耐藥。尤其是銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌幾乎對臨床上所有的抗生素全部耐藥,最低耐藥率為 27%～50%[8]。近年來真菌感染也呈上升趨勢。

2 V A P的發(fā)病因素

2.1 機體免疫力低下

機械通氣患者以老年患者居多,常罹患各種疾病,營養(yǎng)狀況差,部分患者長期臥床或意識不清,加之經(jīng)常使用各種廣譜抗生素、激素等,機體抵抗力處于較低下狀態(tài),耐藥菌譜增加,加上機械通氣及人工氣道等侵入性操作,導(dǎo)致機體防御屏障人為的破壞而引起 V A P。在這樣一個危重患者集中、空間相對狹小的特殊環(huán)境,易發(fā)生交叉感染。醫(yī)護人員為患者操作前后洗手不徹底也是造成交叉感染的因素。

2.2 體位

患者長期處于仰臥位,增加了細菌被移位并定植的危險[9]。

2.3 人工氣道的建立

氣管插管或氣管切開時,外界的細菌可以繞過宿主上呼吸道防御系統(tǒng),同時削弱呼吸道纖毛清除系統(tǒng)功能以及咳嗽機制,容易引發(fā)下呼吸道感染。此外有研究表明氣囊上方滯留物是 V A P致病細菌的主要來源,而且氣管導(dǎo)管表面細菌生物被膜(b i o f i l m,B F)由細菌粘附、增殖并分泌胞外多糖形成,使 B F能夠保護病原微生物不受抗生素以及宿主防御作用的影響。而氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體和液體流動、吸痰時吸痰管的機械碰撞可能導(dǎo)致 B F移位、堆積或脫落,易使B F碎片進入下呼吸道,使宿主直接接種高濃度細菌,導(dǎo)致 V A P反復(fù)發(fā)生和難治[10]。由于氣管插管等可影響患者清理呼吸道的能力,口咽部的定植菌可下行至氣管,在氣囊附近繁殖,進而也可下行至肺部而引起肺實質(zhì)的炎癥。氣囊上滯留物下行的主要原因是氣囊壓力過低,使滯留物沿氣管壁直接到下呼吸道引起肺部感染。此外,氣管切口感染也是誘發(fā)上呼吸道感染的重要因素之一,而切口周圍皮膚細菌的污染又是切口感染不可忽視的重要原因[11]。

2.4 長期留置胃管致胃液誤吸

腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者管理內(nèi)容的有機組成部分,但接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者經(jīng)常出現(xiàn)胃潴留、胃p H升高、潛在病原微生物定植增多等問題,而且放置鼻胃管會減弱食管括約肌功能,導(dǎo)致消化道食物反流、定植菌逆行和移位,易引起患者誤吸和引發(fā) V A P[12]。

2.5 H2受體阻斷劑的使用

為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常規(guī)使用的 H2受體阻斷劑或抗酸劑,這些藥物使胃液堿化,消除了酸性胃液的殺菌作用,增加了胃內(nèi)革蘭氏陰性桿菌定植的危險,胃腔成為革蘭氏陰性桿菌的重要的儲存地,使細菌通過胃逆蠕動增加口咽部細菌的定植,進而可以進入下呼吸道引起V A P。

2.6 呼吸機及相關(guān)裝置消毒不嚴格

徐軍等[12]提出,由于呼吸機管路、濕化器、簡易呼吸器、模擬肺、霧化器等裝置消毒不嚴,呼吸機管道內(nèi)冷凝水傾倒不及時等,導(dǎo)致患者持續(xù)大量吸入含菌濃度高的霧粒,極易引起V A P。

2.7 護理人員吸痰操作不當(dāng)

吸痰除因操作者將細菌經(jīng)手和吸痰管帶入下呼吸道外,還因操作不當(dāng)使氣管黏膜損傷而使致病菌侵入。

3 V A P的非藥物性預(yù)防措施

3.1 一般性的預(yù)防措施

3.1.1 完善制度 定期對病房進行全面、徹底的消毒,實行醫(yī)院感染、微生物監(jiān)測通報制度,早期識別院內(nèi)感染趨勢,及早施行預(yù)防V A P及其他院內(nèi)感染的有效措施。

3.1.2 手衛(wèi)生 洗手是清除病原菌的有效方法,醫(yī)護人員為患者操作前后要認真按照六步流動水洗手法洗手,防止交叉感染。劉愛萍等[13]認為嚴格洗手、床邊隔離是預(yù)防 V A P最簡單、有效的方法,尤其要教育醫(yī)務(wù)人員從思想上提高對洗手的認識。有關(guān)資料表明洗手率提高 10%,感染率下降35%[14]。消毒液具有方便、快捷、效果滿意的特點,適用于臨床簡單的查體、操作前后對手的清潔。手套可有效隔絕病原微生物,是臨床進行各種無菌、污染操作的首選措施。要明確戴手套并不能降低操作者雙手的帶菌情況,在戴手套前后均要認真洗手。

3.1.3 加強對高危人群的支持性護理 對年齡 ＞60歲,特別是基礎(chǔ)疾病嚴重并伴有合并癥的患者要重點做好保護性隔離,加強基礎(chǔ)營養(yǎng)支持,做好飲食護理,以改善環(huán)境及患者全身情況。

3.2 體位護理

使用機械通氣的患者大部分時間處于平臥位,而平臥位可能增加胃腸分泌物逆流和口咽部分泌物誤吸的機會,從而增加 V A P發(fā)生的危險。床頭抬高 30°～45°,利用體位的抗逆流作用,能減少胃腸內(nèi)容物的反流,由此可降低 V A P的發(fā)生,是一種低風(fēng)險、行之有效的預(yù)防 V A P的方法。另外,對耐受旋轉(zhuǎn)治療的機械通氣患者,可使用動力床(一種可繞長軸連續(xù)而緩慢旋轉(zhuǎn)的床),每日左右旋轉(zhuǎn)患者 40°,持續(xù) 2 h,可改善肺功能,防止肺萎陷,從而預(yù)防 V A P。

3.3 加強人工氣道的管理

3.3.1 氣道濕化 氣道濕化的方式對V A P的發(fā)生有一定影響,濕化吸入氣體是接受機械通氣治療患者的標準護理常規(guī)之一。濕化裝置有主動濕化型(如蒸汽加溫濕化器)和被動濕化型(人工鼻)。人工鼻可以被動濕化吸入氣體(不需要用電或主動加熱),將患者呼出氣體中的水分和熱量返還到患者隨后的吸氣過程中,而管道本身保持干燥。有研究表明,人工鼻通過減少呼吸機管道內(nèi)冷凝水,能夠比蒸汽加溫濕化器更有效地降低V A P發(fā)生率。

3.3.2 正確的吸痰技術(shù) 按需適時吸痰,每次吸痰持續(xù)時間應(yīng)＜15s[15]。機械通氣患者自行排痰功能喪失要適時吸出痰液,防止細菌在下呼吸道和肺內(nèi)滯留,做到勤翻身,勤拍背,按需吸痰,避免不必要吸痰,以減少損傷氣管黏膜和感染的機會。吸痰要強調(diào)無菌觀念,要遵循一次、一管、一部位的操作程序,在保證患者供氧的基礎(chǔ)上減少吸痰次數(shù),杜絕污染條件下的吸痰操作。對吸痰管的選擇,使用密閉系統(tǒng)的吸痰管比開放性吸痰發(fā)生 VAP的幾率低,且無其他副作用。蔡少華[16]報道,保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓(25～30 cmH2O)及選擇具有聲門下分泌物吸引的氣管插管進行持續(xù)聲門下吸引,使VAP的發(fā)病率由 29.1%下降至 13%,VAP的發(fā)生時間延遲 2倍。馬榮華等[16]認為,制備抗菌的氣管導(dǎo)管,預(yù)防氣管導(dǎo)管上生物膜的形成;改良吸痰方法,機械清除氣管導(dǎo)管上生物膜,可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。其他研究證實加強胸部物理治療可以促進肺內(nèi)分泌物的排出,從而減少機械通氣患者VAP的發(fā)生。

3.4 口腔護理

徐璟等[18]認為,在預(yù)防 VAP方面,對氣管插管機械通氣患者采用沖洗法行口腔護理相對經(jīng)濟、簡便、有效。沖洗法雖然可以有效預(yù)防VAP,但在操作時應(yīng)注意以下幾點:(1)充分取得清醒患者的理解和合作。(2)洗前予氣囊充氣以密閉插管與氣管的間隙,避免沖洗液流入氣管,而在氣囊放氣前充分吸引以清除氣囊壁周圍積聚的分泌物,避免咽喉部分泌物在氣囊放氣后誤吸入氣道造成窒息或感染加重。(3)洗時盡量做到全面、細致、小心。(4)洗后需吸盡沖洗液及分泌物,減少氣囊周圍滲漏的發(fā)生。對于某些情況如血痂、痰栓等,可適當(dāng)配合應(yīng)用局部擦洗。

3.5 預(yù)防呼吸機以及相關(guān)裝置引起的感染

3.5.1 呼吸機管道管理 目前許多研究都對呼吸機管道的更換時間做了評價,但Difilippo等[19]認為不要常規(guī)更換呼吸機管道,而且循證醫(yī)學(xué)也不支持增加呼吸機管路更換頻率能預(yù)防 VAP的觀點[20]。臨床上,對于長期使用機械通氣者,每周更換 1次管道。護理患者時注意使呼吸機管道的水平面保持一定傾斜度防止冷凝水倒流,并及時清除呼吸機管道內(nèi)的冷凝水,以免引起患者誤吸、感染。

3.5.2 呼吸機及相關(guān)裝置的消毒 呼吸機及相關(guān)裝置(如呼吸機管道、人工氣管、支氣管導(dǎo)管、復(fù)蘇包、吸引管道等)可根據(jù)其理化性質(zhì)選擇適當(dāng)消毒方法。其中小容量藥物霧化器(內(nèi)嵌式、手攜式等)易被污染,而氣溶膠中的病原微生物吸入后可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。最好以無菌操作向霧化罐內(nèi)灌裝無菌水,同一患者每次使用后應(yīng)及時清洗、消毒,必要時無菌處理。

3.6 避免胃過度擴張

胃過度擴張有助于胃腸道內(nèi)細菌的反流,而避免胃過度擴張可減少 VAP的發(fā)生。近來避免胃過度擴張的方法包括減少抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用;胃內(nèi)營養(yǎng)后,如無禁忌,應(yīng)將床頭常規(guī)抬高 30°～40°,并定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留物容量,如儲留量超過 150ml或者腸鳴音消失,應(yīng)暫停管飼。有研究提出應(yīng)用鼻空腸管或者行胃、腸造瘺術(shù),可減少誤吸。

3.7 無創(chuàng)通氣取代有創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣(NIV)指不通過人工氣道(氣管插管或氣管切開)進行機械通氣的方法和技術(shù)。包括無創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)負壓通氣等多種技術(shù)[21]。隨著對VAP發(fā)病機制的深入研究及傳感技術(shù)的不斷改進,NIV的應(yīng)用有增多趨勢。與有創(chuàng)通氣相比,NIV能顯著降低VAP的發(fā)生率。

3.8 撤機策略

建議根據(jù)患者對自主呼吸實驗的耐受以及上呼吸道情況認真評估后撤機,避免重復(fù)插管以及患者自行拔管,重復(fù)插管可使口咽部分泌物中微生物以及胃內(nèi)容物直接吸入下呼吸道,為感染的危險因素。美國胸科醫(yī)師協(xié)會等衛(wèi)生組織根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實踐總結(jié)了撤機指南,認為由醫(yī)師之外的衛(wèi)生醫(yī)療專家(如呼吸治療師、護師等)指導(dǎo)的撤機程序能夠安全有效的縮短ICU患者機械通氣時間,降低VAP的發(fā)病率。

4 小 結(jié)

綜上所述,VAP的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。應(yīng)該根據(jù)VAP的形成機制,同時采取多種措施以有效降低VAP的發(fā)生率。如抬高床頭減輕胃腸反流;加強洗手和無菌操作避免外源感染;引流氣囊上積液,減少誤吸,以及研發(fā)新型抗感染生物醫(yī)學(xué)材料等措施,以有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

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