韓詩卉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是指在電視腹腔鏡窺視下,通過腹壁的 3～4個小戳孔,將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點,深受患者歡迎,它已成為治療膽結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法[1],非復(fù)雜性膽囊疾病最常用的方法[2]。但由于腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)差別很大,因而相關(guān)護理措施也有所不同。筆者現(xiàn)將 210例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

選擇我科 2006年 12月 ～2008年 9月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者 210例,男 132例,女 78例。年齡 28～8l歲,平均 54歲。膽囊結(jié)石 100例,慢性膽囊炎 64例,急性膽囊炎并膽囊結(jié)石 26例,膽囊息肉 20例。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于LC在我院是新開展的一種手術(shù)方式,患者及家屬均有各種疑慮,擔(dān)心手術(shù)的危險性及療效,對LC的手術(shù)方式、程序有恐懼心理,護士應(yīng)及時向患者及家屬講解膽囊疾病的相關(guān)知識,使其了解實施手術(shù)的必要性,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點及可能取得的效果。術(shù)前應(yīng)向患者介紹手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥以消除其顧慮,使患者有充分的思想準(zhǔn)備,增強其對手術(shù)的信心,從而獲得最佳的配合。同時介紹患者與經(jīng)歷過相同手術(shù)的患者交談,使其有足夠的心理承受能力,愉快地接受手術(shù),增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 并發(fā)癥護理 協(xié)助患者行 B超或 CT檢查,了解膽囊的解剖狀況及病變情況。常規(guī)行肝、腎、凝血功能及心電圖、胸片檢查,為手術(shù)治療提供準(zhǔn)確資料。如有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病者,應(yīng)先控制癥狀,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù),同時做好解釋工作,防止因推遲手術(shù)而帶來的焦慮。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前 1 d沐浴并用肥皂水清洗腹部,臍孔用松節(jié)油棉球清洗孔內(nèi)臟物,再用碘伏棉簽擦拭數(shù)次,并用無菌敷料覆蓋,避免從臍孔污染腹腔,發(fā)生感染。

2.1.4 胃腸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前 2 d禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣的食物,必要時術(shù)前口服緩瀉劑或灌腸以減少腹腔腸管脹氣。術(shù)前常規(guī)禁食 12 h,禁水6～8 h,根據(jù)需要留置胃管及尿管,保持胃腸道和膀胱空虛,使手術(shù)視野充分暴露,以免術(shù)中損傷。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 患者返回病房后,護士應(yīng)給予低流量吸氧,了解術(shù)中出血情況及尿量,術(shù)后 6～8 h嚴(yán)密觀察 T、P、R、BP的變化直至平穩(wěn)。LC一般采用全麻,患者未完全清醒時采取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物,防止誤吸引起吸入性肺炎或窒息,有痰時及時咳出,痰液黏稠不易咳出者可給予霧化吸入。

2.2.2 引流管的觀察與護理 部分患者肝下間隙放置腹腔引流管,目的在于預(yù)防肝下間隙積液、積血,且有利于觀察術(shù)后膽瘺、內(nèi)出血和預(yù)防膽汁性腹膜炎。對帶有引流管的患者,應(yīng)妥善固定并保持通暢,注意觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量,LC術(shù)后正常引流量約 5～20 ml,為淡紅色血性液體,正常情況下 2～3 d后無引流物可拔管。

2.2.3 全麻術(shù)后呼吸道梗阻的觀察 LC常用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,患者清醒后送回病房,但由于麻醉藥物的影響并未完全清除,保護性反射仍顯不足,潛在的危險并未清除。術(shù)后呼吸道梗阻的主要原因是舌后墜,因此術(shù)后在嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏的同時,還應(yīng)密切觀察其呼吸狀況,及時給予患者吸氧,并將頭偏向一側(cè),防止術(shù)后嘔吐物反流入氣管;另外,在床旁應(yīng)備好氣管切開包、開口器、舌鉗,一旦患者出現(xiàn)舌后墜,應(yīng)及時牽出舌頭,解除呼吸道梗阻。

2.2.4 切口護理 為觀察切口有無滲血、滲液及紅腫感染現(xiàn)象,術(shù)后應(yīng)根據(jù)情況換藥,有明顯異常及時報告醫(yī)師處理。

2.2.5 飲食護理 LC對胃腸道的干擾較輕,胃腸道功能恢復(fù)快。若無嗆咳和惡心、嘔吐即可進食,8 h后可進少量溫開水或米湯、蘿卜湯等流質(zhì)飲食;肛門排氣后,宜進食清淡、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪的食物。根據(jù)患者個人體質(zhì),于術(shù)后 6 h即可下床活動或次日晨下床活動;早期活動胃腸功能恢復(fù)快,肺活量增加,可減少墜積性肺炎、尿潴留、腸粘連及粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,同時可促進下肢血液循環(huán),有利于切口愈合,防止深靜脈血栓形成。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.6.1 嘔吐護理 LC術(shù)后嘔吐發(fā)生率較高,原因多與麻醉有關(guān),也可能與術(shù)后胃腸功能暫時紊亂有關(guān)。為防止嘔吐的發(fā)生,可于術(shù)后常規(guī)肌內(nèi)注射胃復(fù)安 10mg或應(yīng)用胃腸動力藥物如嗎丁啉、莫沙比利。同時觀察患者嘔吐發(fā)生持續(xù)的時間、嘔吐物的量和顏色,并注意是否伴有腹痛、腹脹等癥狀。

2.2.6.2 肩痛護理 雙肩酸痛是LC術(shù)后常見的輕微并發(fā)癥之一,肩部酸痛的原因可能是由于殘留于腹腔內(nèi)的 CO2彌漫刺激雙側(cè)膈神經(jīng)反射所引起的[3]。24 h內(nèi)疼痛明顯,2～3 d內(nèi)逐漸減輕。疼痛一般可以耐受,不需應(yīng)用特殊處理。

2.2.6.3 膽瘺的護理 LC術(shù)后發(fā)生膽瘺的主要原因是膽管損傷、膽囊管殘端瘺和迷走膽管瘺,膽瘺的發(fā)生率在國內(nèi)達0.14%～0.29%[4]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等腹膜刺激癥狀和體征。觀察患者皮膚鞏膜是否有黃染發(fā)生,觀察其引流液中有無膽汁。對術(shù)中已預(yù)置腹腔引流管的患者應(yīng)保持引流通暢并準(zhǔn)確記錄每日 24 h膽汁引流量,并認(rèn)真觀察引流量的顏色和性狀。術(shù)后若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛,伴有局部的腹膜刺激癥狀并有體溫升高、白細胞計數(shù)增高等毒性癥狀,則應(yīng)考慮膽漏的可能。

2.2.6.4 腹腔內(nèi)出血的觀察與護理 腹腔內(nèi)出血多數(shù)是因膽囊床出血及膽囊動脈出血[5],術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,觀察切口敷料有無滲血,引流物的顏色、性質(zhì)及量,有無腹痛等。若腹腔引流管內(nèi)有大量新鮮血液引出或患者出現(xiàn)唇色變白、血壓下降、脈壓縮小、脈快而弱等休克表現(xiàn)時,則應(yīng)高度懷疑腹腔內(nèi)有出血的可能,應(yīng)及時報告醫(yī)師及時處理。

2.2.6.5 人工氣腹并發(fā)癥的觀察與護理 LC患者需用二氧化碳建立人工氣腹。一般術(shù)后應(yīng)注意充分吸氧,提高氧分壓即可促進二氧化碳排出。術(shù)中如氣腹壓力過高可引起皮下氣腫,嚴(yán)重者可使腹腔內(nèi)壓升高、膈肌上升而引起呼吸困難,所以術(shù)后全麻清醒后應(yīng)鼓勵患者取半臥位,觀察其呼吸頻率,有無咳嗽、胸痛及皮下氣腫發(fā)生。

2.2.6.6 腹腔內(nèi)臟損傷 腹腔內(nèi)臟損傷也是腹腔鏡手術(shù)致命性、技術(shù)性的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為術(shù)后 3～5 d突然出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐、大汗淋漓等,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察,及時發(fā)現(xiàn)報告醫(yī)師。

2.3 出院指導(dǎo)

一般 LC患者住院時間 3～8 d,平均 5 d可以痊愈出院?；颊邞?yīng)保持心情愉快及充足的睡眠,適當(dāng)活動,避免勞累和受涼。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,宜選擇富含蛋白、豐富維生素、纖維素、清淡易消化的低脂飲食,避免進食油膩、煎炸、辛辣等刺激性食物。應(yīng)少量多餐,切忌暴飲暴食。注意個人衛(wèi)生,保持皮膚清潔,術(shù)后 1個月門診復(fù)診,如有不適,及時隨診。

3 結(jié) 果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛 70例,嘔吐 18例,切口滲血 2例,膽漏 1例,肩部疼痛 9例,無任何不適 110例。全組病例均痊愈出院,平均住院 5 d。

4 討 論

LC為微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點,已得到迅速普及。其手術(shù)適應(yīng)證與開腹膽囊切除術(shù)基本相同,但還不能完全替代開腹膽囊切除術(shù),尤其當(dāng)腹腔鏡探察發(fā)現(xiàn)膽囊周圍嚴(yán)重粘連時,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。禁忌證包括:(1)不能排除膽囊癌變者。(2)合并膽管狹窄。(3)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染。(4)凝血功能障礙及出血傾向。(5)合并妊娠。(6)既往有腹部手術(shù)史,疑有腹腔廣泛粘連者。

由于 LC痛苦輕、創(chuàng)傷小、下床活動時間早、恢復(fù)快、住院時間短等諸多優(yōu)越性,在臨床中越來越被患者所接受。但是LC是一門新技術(shù),醫(yī)護人員應(yīng)密切配合,掌握常見的并發(fā)癥,對可能發(fā)生的問題進行詳細的評估和充分的準(zhǔn)備。傳統(tǒng)的手術(shù)常規(guī)護理已不能滿足LC的需求,必須在執(zhí)行傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護理常規(guī)的基礎(chǔ)上充分認(rèn)識 LC的臨床護理特點?？傊?通過我們精心的護理,掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前、術(shù)后的基本護理和并發(fā)癥的護理,可以使患者早日康復(fù)。

[1] 王激揚,劉惠芳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎 47例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(4):928.

[2] 夏存林,朱月清,王源榮.腹腔鏡膽囊切除術(shù) 408例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(3):89.

[3] 陶小芝,李文彬.腹腔鏡膽囊手術(shù)后頸肩痛的護理干預(yù)[J].護理實踐與研究,2009,6(3):67-68.

[4] 朱江帆主編.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:278-280.

[5] 肖 俊,金肖丹,賀亞東,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(2):171-172.