劉 貞

移植腎靜脈栓塞是腎移植術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.3%～3%[1,2],國(guó)內(nèi)報(bào)道極少,它是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生往往會(huì)導(dǎo)致移植腎喪失,故預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療非常關(guān)鍵。我科于 2003年和 2007年分別成功搶救 2例移植腎靜脈栓塞患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者 1,男,35歲,在外院行腎移植術(shù),術(shù)后 5 d發(fā)熱、無(wú)尿,于 2003年 1月 20日收入我院,彩超示移植腎靜脈栓塞,Cr 1 123μmol/L,BUN 22.3mmol/L。 2003年 1月 22日行移植腎探查術(shù),切除移植腎,術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植腎顏色發(fā)紺,張力大,腎動(dòng)脈搏動(dòng)好,移植腎窩內(nèi)血塊約 500 ml。病理:排斥反應(yīng)。2003年 4月 5日再次行尸體腎移植術(shù),腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合,腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合,腎張力好,顏色鮮紅,尿多,手術(shù)順利。熱缺血 7min,總?cè)毖?13 h 22min,即刻來(lái)尿。術(shù)后當(dāng)日尿量 4 280ml,后逐漸減少,第 2 d尿量 300m l,體溫38.5℃,給予血液透析,彩超示:(1)大小結(jié)構(gòu)無(wú)異常。(2)主腎靜脈狹窄有血塊阻塞。(3)腎靜脈血流減低。即給予溶栓治療,尿激酶 10萬(wàn)單位靜脈滴注,每天 1次。2003年 4月 26日行移植腎探查:見(jiàn)移植腎色澤暗紅,移植腎破裂,見(jiàn)背側(cè)裂口 1.2 cm×0.6 cm,腎靜脈兩支,較粗者血栓形成,腎動(dòng)脈正常,切除移植腎,逐即行第三次腎移植術(shù)。開(kāi)放血流時(shí)血壓164/92mm Hg,移植腎張力好,顏色鮮紅,術(shù)后尿量 700～900 ml/h,術(shù)后第 24h尿量驟減 50ml/h,即給予低分子肝素 0.4 ml,每天 2次皮下注射;每 12 h給予肝素 1.25萬(wàn) U+生理鹽水 50ml,微量泵持續(xù)靜脈注射。第 3 d尿量 200 ml,體溫正常,引流液 400ml,給予尿激酶 30萬(wàn)U靜脈滴注,每天 1次。Cr 398μmol/L,PCT 57×109;彩超:移植腎靜脈栓塞,腎血流降低,給予血液透析。術(shù)后第 4 d無(wú)尿,移植腎疼痛、出血、隆起,給予壓迫止血、止痛,患者產(chǎn)生輕生念頭;術(shù)后第 14 d尿量逐漸恢復(fù),1 500ml/d,Cr 723μmol/L。Hb 48g/L,B超:移植腎動(dòng)脈血流增高,移植腎周積血;術(shù)后第 20 d尿量 2 000 ml/d,Cr 338μmol/L,B超:移植腎下極血腫部分極化,腎血流低。術(shù)后 27 d尿量 3 000ml/d,Cr 129μmol/L;術(shù)后 37 d,Cr 108μmol/L,B超示:(1)移植腎結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。(2)腎血流略減低。(3)主腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈吻合口處流速增高。(4)腎下極血腫好轉(zhuǎn)(大部分吸收)。術(shù)后 40 d治愈出院。

患者 2,男,26歲,患者因慢性腎功能不全尿毒癥期,于2007年 7月 13日行親屬供腎移植術(shù),供者為患者的父親,52歲,術(shù)前血壓 120/80mmHg,其中腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合,腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)側(cè)吻合,開(kāi)放血流移植腎張力好、色澤紅潤(rùn),即見(jiàn)尿。15min后移植腎色暗紅,張力大,考慮為移植腎靜脈血栓,隨行髂內(nèi)動(dòng)脈插管灌注,腎靜脈阻斷,取出較軟紅色血栓0.5 cm×0.1 cm1塊,小碎塊 4塊,重新吻合血管開(kāi)放后腎色澤張力好。術(shù)后 2 h仍無(wú)尿,再次進(jìn)入手術(shù)室行急診探查,行腎靜脈、髂外靜脈血栓清除。移植腎靜脈與髂外靜脈重新吻合,開(kāi)放血流后移植腎色澤充盈正常,輸尿管有少量血尿,給予低分子肝素 0.4m l,預(yù)防血栓。術(shù)后尿少,小于100m l/d,尿色暗紅,切口引流 600ml,顏色淡紅。術(shù)后第 1 d,移植術(shù)側(cè)下肢高度腫脹,皮膚變硬。彩超:移植腎靜脈及髂外靜脈、大隱靜脈血栓形成,移植腎動(dòng)脈血流尚好。即給予抗凝治療,沒(méi) 12 h給予肝素 1.25萬(wàn) U+生理鹽水 50ml,微量泵持續(xù)靜脈注射,尿激酶 30萬(wàn) U+生理鹽水 250ml靜脈滴注,速避凝 0.4,皮下注射,每天 2次,術(shù)后第 2 d,生命體征平穩(wěn),血壓 110～120/60～70mmHg,右下肢腫脹改善,張力變小,組織變軟,皮膚溫度與對(duì)側(cè)一致,切口引流液 850ml,Hb 59g/L,尿量200ml;術(shù)后第 4 d引流液 3 350ml,第 5 d肝素改為 0.6125萬(wàn)U皮下注射,術(shù)后第 5 d引流液 1 310ml,尿量 70m l/d;術(shù)后 1周彩超示:移植腎靜脈及右下肢深靜脈血流通暢;術(shù)后 10 d停用肝素,11 d停用速避凝,18 d停用尿激酶。經(jīng)血液透析過(guò)渡,尿量逐漸恢復(fù),術(shù)后 15 d尿量 670 ml/d,1個(gè)月 3 520ml/d,Cr189μmol/L,術(shù)后 45 d出院。

2 護(hù) 理

2.1 及早發(fā)現(xiàn)血栓形成

患者 1為 3次移植患者,術(shù)后移植腎尿量 700～900ml/h,術(shù)后 11h尿量 10 000ml,術(shù)后第 24 h尿量突然開(kāi)始減少,50m l/h,即給抗凝治療,術(shù)后第 2 d尿量共 200ml,彩超:移植腎靜脈栓塞、腎血流降低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1],移植腎靜脈栓塞臨床表現(xiàn)為尿量突然減少,移植腎區(qū)疼痛。患者 2術(shù)中即見(jiàn)尿,移植腎張力好,色澤紅潤(rùn)。術(shù)后無(wú)尿,移植腎側(cè)下肢腫脹,都是移植腎血栓形成的早期癥狀,及早發(fā)現(xiàn)行溶栓治療是移植腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

2.2 做好溶栓的藥物治療

建立溶栓藥物專用靜脈通路,遵醫(yī)囑配制肝素及尿激酶的劑量,只有達(dá)到肝素化,才能起到溶栓效果。我們一般應(yīng)用每 12 h給予肝素 1.25萬(wàn) U+生理鹽水 50ml,持續(xù) 24 h泵入,尿激酶 30萬(wàn) U靜脈滴注,采用溶栓藥物經(jīng)移植腎同側(cè)下肢靜脈注射的方法,使藥物直接到達(dá)血栓部位,促進(jìn)了血栓的溶解。根據(jù)引流液多少,遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量及用藥途徑?；颊?1術(shù)后第 5 d肝素改為皮下注射,患者 2術(shù)后第 4 d引流液 3 350ml,第 5 d改為皮下注射。

2.3 出血的觀察及護(hù)理

術(shù)后早期應(yīng)密切觀察引流液及血壓的變化,切口引流液量多,顏色鮮紅時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓?；颊?溶栓后第4 d夜間1:00～5:00每小時(shí)引流量 200m l左右,血壓降至 80～90/50～60mmHg,引流液達(dá) 3 350ml/24 h,給予多巴胺 80mg+生理鹽水 100ml持續(xù)靜滴,血漿、全血及時(shí)輸入,每 5～10m in測(cè)血壓 1次,維持血壓在 110/70mmHg以上,使持續(xù) 24 h泵入的藥物肝素及時(shí)溶解了早期的血栓。隨著溶栓效果的好轉(zhuǎn),應(yīng)密切注意有無(wú)其他部位的出血,常見(jiàn)的有眼內(nèi)出血及消化道出血。另外血液透析中,搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作要輕,切口引流出血量多時(shí)采用無(wú)肝素透析治療,根據(jù)出血量、血壓決定透析時(shí)間。

2.4 移植腎同側(cè)下肢腫脹的觀察及護(hù)理

移植腎靜脈血栓形成后同側(cè)下肢腫脹,特別是患者 2下肢高度腫脹,皮膚發(fā)亮,如橡皮腿,觸壓疼痛,皮膚發(fā)硬,患者感覺(jué)整個(gè)下肢疼痛、沉重、麻木。隨著溶栓效果的好轉(zhuǎn),肢體腫脹消退,皮膚松軟,患者感覺(jué)患肢輕松。護(hù)理人員每天用尺子測(cè)量患肢的大腿根部及踝部的周長(zhǎng),了解腫脹消退的情況,并抬高患肢 15°～30°,給予濕熱敷。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,防止血栓脫落回流至肺引起肺栓塞。

2.5 移植腎功能的觀察

移植腎靜脈血栓形成后尿量驟減,隨著溶栓效果好轉(zhuǎn),尿量上升,腎功能逐漸恢復(fù),每天準(zhǔn)確測(cè)量尿量,做血生化檢測(cè),根據(jù)尿量情況服用抗排斥藥物,并及時(shí)檢測(cè)環(huán)孢素濃度,防止因尿少而發(fā)生藥物毒性反應(yīng),造成肝功能損害。

2.6 心理護(hù)理

2例患者移植腎功能恢復(fù)慢,患者 1曾產(chǎn)生輕生的念頭,術(shù)后第 5 d偷偷服用了自備的心痛定 10片,發(fā)現(xiàn)后給予及時(shí)洗胃,密切監(jiān)護(hù)血壓及其他生命體征?；颊邩O其不配合,想放棄治療,護(hù)理人員配合家屬對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和說(shuō)服教育工作后患者情緒平穩(wěn)?；颊?2為其父親供腎,術(shù)后移植腎靜脈及術(shù)側(cè)下肢靜脈發(fā)生血栓,心理壓力大,經(jīng)濟(jì)狀況不佳,加上患肢腫脹疼痛,患者極度恐懼,因此醫(yī)護(hù)人員給予患者解釋時(shí)多用關(guān)心溫暖的語(yǔ)言,多鼓勵(lì),使患者對(duì)治療充滿希望。密切觀察病情,當(dāng)病情稍有好轉(zhuǎn)時(shí),及時(shí)鼓勵(lì)患者,增加其治療的信心?；颊?經(jīng)過(guò)密切觀察、及時(shí)治療、有效溝通,治愈出院。

3 討 論

3.1 移植腎靜脈血栓是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥

移植腎靜脈血栓形成有以下原因,腎本身的因素:術(shù)后 1周內(nèi)發(fā)生的靜脈血栓往往為移植腎本身的原因,包括灌注不良或灌注過(guò)度、移植腎內(nèi)已有血栓形成及手術(shù)損傷等,根據(jù)統(tǒng)計(jì),這些占到移植腎靜脈血栓的 17.5%[3];患者方面的因素:患者方面的因素造成移植腎靜脈血栓的比例高于移植腎本身的因素,其發(fā)生往往在術(shù)后 1個(gè)月[3],這些因素包括:(1)糖尿病。(2)年齡＞40歲。(3)凝血機(jī)制障礙。(4)免疫抑制劑,如 CsA、OKT3的作用。(5)高脂血癥、高膽固醇血癥。(6)放療損傷。

3.2 移植腎靜脈血栓的診斷比較困難

移植腎靜脈血栓在診斷明確時(shí),移植腎已不可保留,因此早期發(fā)現(xiàn)十分重要。移植腎靜脈血栓形成的患者往往發(fā)病比較突然,發(fā)病前一般病情比較平穩(wěn),各項(xiàng)指標(biāo)比較正常,一旦發(fā)生腎靜脈血栓,則尿量迅速下降,血肌酐迅速上升,移植腎腫大,腎區(qū)脹痛。移植腎彩色多普勒超聲具有鑒別力強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)、診斷迅速等特點(diǎn),是診斷移植腎靜脈血栓的首選檢查方法[4]。臨床上一旦出現(xiàn)上述癥狀,特別是高危患者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行彩超檢查。

3.3 移植腎靜脈血栓的防治應(yīng)從移植腎本身及患者兩方面著手

對(duì)于供者可采取如下措施:取腎術(shù)前給供者使用肝素,取腎術(shù)中操作輕柔,縮短熱缺血時(shí)間,灌注良好,延長(zhǎng)右腎靜脈時(shí)注意手術(shù)技巧,無(wú)血管成角、扭曲、袋狀變形等情況;對(duì)于腎移植受者來(lái)說(shuō),術(shù)前篩選出高危人群并進(jìn)行預(yù)防十分重要,高危人群包括 ＞40歲者、糖尿患者、高血脂患者、有凝血機(jī)制障礙者、有深靜脈血栓病史者。對(duì)于這些高?；颊?術(shù)前口服阿司匹林、術(shù)中術(shù)后使用低劑量肝素,都是十分有效的措施。

本組 2例腎移植患者,術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)移植腎靜脈血栓,及時(shí)溶栓治療,密切觀察,精心護(hù)理,患者移植腎功能恢復(fù),治愈出院,對(duì)此類并發(fā)癥的預(yù)防、治療、護(hù)理提供了成功的經(jīng)驗(yàn)。

[1] Rerolle JP,Antoine C,Raynaud A,et al.Successful endolum inal thrombo-aspiration of renal graft venous thrombosis[J].Transpl Int,2000,13:82-86.

[2] Osman Y,Shokeir A,Aliel Dein B,et al.Vascular complications after live donor renal transplantation:study of risk factors and effects on graft and pation survival[J].U rol,2003,169(3):859-62.

[3] Human A,Johnson EM,Gillingham KJ,et al.Venousthromboembolic complications after kidney and kidney–pancreas transplantation:amultivariate analysis[J].Transplantation,1998,65:229-234.

[4] Mc Namara MM,Lockhart ME,Robbin ML.Emergency Doppler evaluation of the liver and kidneys[J].The Radiol Clin North Am,2004,42(2):397-415.