邱秀姍 郭劍虹

胸部是負(fù)有重要生命功能的心、肺與大血管所在之處,故一旦發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),會(huì)嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)功能而引起急劇的病理生理改變,如不及時(shí)搶救,可迅速導(dǎo)致患者死亡[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展,創(chuàng)傷已越來(lái)越威脅人類的健康。因此,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救和急診處理至關(guān)重要。我院急救科于 2006年 6月 ～2009年 6月共搶救嚴(yán)重胸部外傷患者 70例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者 70例,男 62例,女 8例。年齡 13～72歲。致傷原因:交通事故傷 60例,占 85.71%;高處墜落 5例,占 7.14%;擠壓傷 3例,約占 4.29%;鈍器擊打 2例,約占 2.86%。交通事故傷是導(dǎo)致急性胸部外傷的主要原因。其中合并多發(fā)性肋骨骨折 18例,血?dú)庑?47例,胸壁塌陷 7例,心包填塞 2例,顱腦損傷9例,腹部損傷 11例,脊柱損傷 4例。

2 急救與護(hù)理

2.1 迅速準(zhǔn)確出診

多發(fā)性創(chuàng)傷者第一個(gè)死亡高峰期出現(xiàn)在創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)[2],因此必須爭(zhēng)分奪秒采取快速的搶救措施,急診接到求救電話后,護(hù)士準(zhǔn)確而迅速記錄傷員的地理位置及呼救電話號(hào)碼或手機(jī)號(hào)碼,并告知報(bào)救手機(jī)處于開(kāi)通狀態(tài),以便于隨時(shí)聯(lián)系;同時(shí)通知救護(hù)車司機(jī)。接到急診出車任務(wù)后醫(yī)務(wù)人員均在 3min內(nèi)出診,我們急診服務(wù)半徑為 0.5～20.0 km,出診司機(jī)都有10年以上駕齡,對(duì)周邊地區(qū)地理環(huán)境比較熟悉,能迅速而準(zhǔn)確到達(dá)目的地,為傷員的搶救及后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件。

2.2 維持有效呼吸功能,保持呼吸道通暢

立即將患者置平臥位,頭偏向一側(cè),去除呼吸道分泌物、嘔吐物、凝血塊,解除呼吸道阻塞,多根多處肋骨骨折立即用無(wú)菌厚敷料蓋于傷處,加壓包扎固定,控制胸壁反常運(yùn)動(dòng),恢復(fù)正常呼吸功能,如發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸,應(yīng)協(xié)助醫(yī)師施行針刺式胸腔減壓法,保留穿刺針頭,用止血鉗固定于胸壁,并在針頭上連接橡膠引流管持續(xù)排氣;開(kāi)放性氣胸應(yīng)及時(shí)用凡士林紗布加厚敷料封閉傷口包扎,使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。呼吸困難者,給高流量鼻導(dǎo)管吸氧(4～6 L/min),保證氧濃度在 45%以上[3]。對(duì)呼吸停止患者,立即行人工呼吸,氣管插管接簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸,改善患者的通氣功能。對(duì)于嚴(yán)重胸部外傷患者,根據(jù)病情使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度。呼吸心跳驟停患者應(yīng)行心肺復(fù)蘇術(shù),同時(shí)保持呼吸道暢通,轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,并及時(shí)吸出呼吸道分泌物和嘔吐物,70例患者均順利到達(dá)急救室,其中在急救室行胸腔閉式引流 42例,氣管插管 7例,氣管切開(kāi) 5例。2例合并嚴(yán)重顱腦外傷患者在急救室搶救無(wú)效死亡。

2.3 糾正休克

迅速建立靜脈通道,維持有效循環(huán),大出血是嚴(yán)重胸部外傷患者早期死亡的重要原因,應(yīng)立即使用靜脈套管針開(kāi)放兩條或兩條以上靜脈輸液通道,必要時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺保障液體順利輸入體內(nèi),及時(shí)用藥,及時(shí)檢查血型,備血急用,并給予導(dǎo)尿,觀察尿量,以了解組織的灌注情況。發(fā)現(xiàn)患者有脈搏細(xì)速、肢體濕冷情況,應(yīng)警惕出血性休克,同時(shí)應(yīng)注意保暖。對(duì)失血性休克患者,擴(kuò)容比補(bǔ)充血容量更為重要,足量的液體快速輸入能使休克迅速糾正[4]。如有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血的情況,應(yīng)積極做好開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備[5]。

2.4 加強(qiáng)病情觀察

生命體征是反映病情變化的重要指標(biāo),應(yīng)密切觀察患者的神志及呼吸頻率、節(jié)律、強(qiáng)度,以及心率、心律變化,及時(shí)測(cè)量血壓、呼吸、心率、血氧飽和度,測(cè)量血壓并注意脈壓差,以判斷受傷器官有無(wú)活動(dòng)性出血。本組 2例患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)收縮壓下降、頸靜脈怒張、躁動(dòng)不安、肢體濕冷等心包填塞癥狀,立即停車給予心包穿刺抽出部分心包積血,以緩解心包填塞癥狀,并與院內(nèi)急救科聯(lián)系,告知病情,做好搶救準(zhǔn)備工作,患者轉(zhuǎn)危為安。

2.5 做好患者心理護(hù)理,穩(wěn)定情緒

嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情重,病情發(fā)展迅速,患者焦躁、恐懼心理特別強(qiáng),護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致做好患者心理疏導(dǎo)和解釋工作,指導(dǎo)患者配合治療,對(duì)創(chuàng)傷引起疼痛根據(jù)病情給與止痛藥物。

3 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

認(rèn)真評(píng)估病情,經(jīng)主管醫(yī)師評(píng)估病情,如果患者需要到輔助科室進(jìn)行檢查(如 CT、B超),以及需要急診送手術(shù)室手術(shù)治療,應(yīng)準(zhǔn)備急救車,急救車上有供氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器、多功能心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥物,并事先與接收科室聯(lián)系,通知專用電梯,由主管醫(yī)師及有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)送,護(hù)送途中嚴(yán)密觀察病情,確保氣道通暢,持續(xù)給予吸氧(使用小氧氣筒吸氧3～5 L/min),保持輸液通道通暢,及時(shí)測(cè)量中心靜脈壓,妥善固定胸腔引流管,防止滑脫,加強(qiáng)固定氣管插管或氣管切開(kāi)裝置,車身平穩(wěn),避免震蕩,護(hù)送護(hù)士隨時(shí)做好應(yīng)急措施的準(zhǔn)備。對(duì)創(chuàng)傷者檢查時(shí)快速進(jìn)行系統(tǒng)的檢查,以便于處理。

4 討 論

嚴(yán)重胸外傷患者傷情復(fù)雜,病情危重,變化快,院前急救是搶救患者生命的關(guān)鍵。因此,要求急救醫(yī)護(hù)人員要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),較強(qiáng)的應(yīng)急能力和極高的技術(shù)操作能力,而且要求醫(yī)護(hù)之間要緊密配合。我科護(hù)士年輕而富有活力,具有良好的心理素質(zhì)、身體素質(zhì)和高超的穿刺技術(shù),并有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),能熟練掌握心肺復(fù)蘇、電擊除顫等急救技術(shù)。通過(guò)定期開(kāi)展應(yīng)急能力及急救技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn),我科醫(yī)師能在 1min內(nèi)完成氣管插管,醫(yī)護(hù)配合 4min內(nèi)完成氣管插管的整個(gè)過(guò)程,有利于及時(shí)開(kāi)放有效氣道,大大降低由于窒息而引起的傷亡率,為搶救危重患者贏得寶貴時(shí)間,并派醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),把護(hù)士培訓(xùn)成技術(shù)精湛、理論扎實(shí)、知識(shí)豐富的綜合型人才。

救護(hù)車上急救物品配備齊備,急救物品平時(shí)準(zhǔn)備就緒,固定基數(shù)并放于固定位置,專人定期檢查更換,及時(shí)補(bǔ)充,保持性能完好,處于應(yīng)急狀態(tài)。急救物品設(shè)備齊全,性能良好,使搶救危重患者時(shí)忙而不亂,過(guò)硬的技術(shù)及齊備的設(shè)備,提高了院前急救的有效性和成功率,同時(shí)保證了醫(yī)療行為的安全。

嚴(yán)重胸部外傷大多由車禍引起,起病急驟,因此護(hù)士在實(shí)施嚴(yán)重胸部外傷的院前急救時(shí),必須沉著冷靜、分秒必爭(zhēng)、技術(shù)熟練、有條不紊配合醫(yī)師采取緊急有效的搶救措施,保證患者得到及時(shí)處理,為傷員的手術(shù)治療贏得時(shí)機(jī),提升患者日后生活質(zhì)量。

[1] 顧沛主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2002:303.

[2] 陳永強(qiáng).高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(2):149-151.

[3] 江觀玉主編.急診護(hù)理學(xué)[M].第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:169.

[4] 張思云,李春芳,郭淑珍,等.55例失血性休克患者的急救護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(2):329-331.

[5] 曹偉新,李樂(lè)之主編.外科護(hù)理學(xué)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:408.