胡開菊

大面積腦梗死是因頸內動脈或椎基底動脈分支主干急性阻塞引起的廣泛性腦梗死。臨床多起病急,進展快,合并癥多,預后差,神經(jīng)功能缺損癥狀嚴重,是影響患者生存及生活質量的主要腦血管疾病類型[1]。而肺部感染是腦梗死的主要并發(fā)癥,現(xiàn)將 2008年 1～12月我科收治的 20例大面積腦梗死同時合并肺部感染患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準,并經(jīng)頭顱 C T或 MR I證實。男 14例,女 6例。年齡52～84歲,平均 67歲。其中 52～60歲 3例,61～70歲 12例,71～80歲 4例,84歲 1例。全部患者均有意識改變、咳嗽、咳痰?？赛S痰者 13例,發(fā)熱 7例,呼吸困難 15例,肺部聞及濕啰音 12例,聞及干啰音 8例。

1.2 輔助檢查

白細胞均 ＞10×109L,中性粒細胞均 ＞0.7×109/L。痰培養(yǎng)無細菌生長4例,有致病菌生長 16例。致病菌包括綠膿桿菌、奈瑟菌、肺炎桿菌。X線檢查:雙肺紋理增強、紊亂,有散在不規(guī)則的云絮狀的陰影,多部位均有發(fā)病。

1.3 治療方法

根據(jù)醫(yī)囑進行吸氧、保護腦細胞、基礎疾病治療,根據(jù)痰培養(yǎng)結果采用不同抗菌藥物,包括抗真菌類、頭孢哌酮類、喹諾酮類。

1.4 治療結果

好轉 15例,無效與惡化 4例,1例因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

2 護 理

2.1 肺部感染的護理

2.1.1 按時翻身拍背 由于腦血管疾病導致患者咳嗽反射和正常的防御機能降低、神志不清、吞咽困難等易誤吸入異物,且胃內容物反流入呼吸道易導致肺部感染[2]。因此,應嚴格呼吸道管理,確保呼吸道通暢,將患者頭偏向一側,每 1～2 h翻身拍背 1次,及時清除口腔內嘔吐物及呼吸道分泌物,痰液黏稠不易吸出時,給予糜蛋白酶霧化,以利痰液吸出,神志清醒者定時進行深呼吸。吸氧患者每天更換濕化瓶內液體及吸氧管,防止上行感染。

2.1.2 健康教育 指導患者及家屬在痰液較多時,要經(jīng)常更換體位,同時采用從下至上、從外向內拍背部的方法,促進痰液排出。對能自行咳痰的患者鼓勵其將痰液咳出,不要咽下。

2.1.3 正確采集標本 及時正確的采集痰液標本進行痰培養(yǎng),先用生理鹽水漱口,再用清水漱口,以避免口腔細菌夾入,然后深吸氣,從氣管深處咳出痰液,吐入消毒的空瓶或者無菌培養(yǎng)皿內迅速送細菌培養(yǎng)室檢驗。痰標本應于清晨采集,此時痰量多,細菌也多,一般連續(xù) 3 d清晨同法留痰送檢。

2.1.4 預防誤吸 了解病情及時清除口鼻腔內痰液及嘔吐物,應給予高側臥位,床頭可抬高 15°～30°。有義齒的應取出,防止吸入致窒息。

2.1.5 濕化吸痰 注意嚴格無菌操作,加強氣道濕化,及時吸除氣道內的分泌物和異物,也是預防肺部感染的重要環(huán)節(jié)。口鼻區(qū)及氣管切開處應用雙層生理鹽水紗布覆蓋并注意經(jīng)常更換消毒,保持濕潤。采用微量輸液泵持續(xù)氣道內滴入 0.45%的鹽水、抗菌藥物、激素、糜蛋白酶等溶液 250 m l/d,濕化液溫度控制在 32～36℃。防止滴入過冷的濕化液引起支氣管痙攣,調控室內溫度在 25℃左右,濕度 60%～70%。此外,還可配合霧化吸入。吸痰注意事項:(1)嚴格無菌操作,強調每次氣管內吸痰前后洗手,嚴格執(zhí)行正確吸痰方法及消毒吸痰用品,減少感染。(2)吸痰時壓力不能太大,時間不宜過長,一般每次吸痰時間不超過 15 s,兩次吸痰時間相隔 2～3 m i n,以免引起肺不張或缺氧加重腦水腫。(3)適時吸痰,即聽到氣道痰鳴音即吸,無痰鳴音每 1～2 h吸 1次。并結合叩背吸痰。建立翻身登記卡,危重患者每 1～2 h翻身叩背 1次,叩背時手掌呈背隆掌空杯狀,由下而上、自外向內有節(jié)律的拍擊。并注意翻身應在吸痰后進行,做到有痰必吸,吸必徹底。

2.1.6 防止交叉感染 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,防止呼吸道感染,保持室內空氣新鮮,每日定時開窗通風 2次,每次 15～30 m i n,限制探視。房間紫外線消毒每日 1次,吸痰盤內用物每日更換,吸痰時嚴格無菌操作,吸痰管每次更換,不能重復使用?？谇蛔o理每日 2次,注意觀察口腔黏膜的變化。

2.1.7 嚴密觀察生命體征 了解患者血象及血氣分析結果,有助于肺部的計劃護理。對出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸異常、血象增高或低氧血癥者,適當提高氧氣吸入流量。此外,老年患者往往生命體征無明顯異常改變,也不能忽視肺部并發(fā)癥的護理。肺部感染是大面積腦梗死患者死亡的重要原因。通過積極治療與采取有效預防性針對性的護理措施是控制肺部感染、減少肺部并發(fā)癥及提高治愈率的關鍵。

2.1.8 高熱患者護理 高熱患者應絕對臥床休息,保持病室安靜,盡量減少探視和不必要的搬動,高熱患者給予頭部置冰枕、冰帽,腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋等降溫處理,可有效控制中樞性高熱,降低腦組織代謝和耗氧量,減輕腦水腫。

2.2 加強基礎護理

2.2.1 皮膚護理 給患者臥氣墊床,每 1～2 h翻身拍背 1次,并用紅花酒精按摩背部及骨隆突處,翻身時將肢體處于功能位置,做好交接班。及時更換衣服、床單,保持皮膚清潔,早晚用溫水擦拭全身,促進患肢血液循環(huán)和感覺舒適,指導患者學會配合和使用便器,保持大小便通暢和會陰部清潔。保持床單平整無渣屑。

2.2.2 飲食護理 鼓勵能吞咽的患者進食,少量多餐,吃飯或飲水時抬高床頭,盡量端坐,頭稍前傾,選擇軟食、半流質食物,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物,給患者提供充足的進餐時間,每次進食量要少,讓患者充分咀嚼,進食時防止窒息,如患者嗆咳、誤吸或嘔吐,應注意保持呼吸道通暢和口腔清潔,床旁備吸引裝置。如患者不能吞咽時給予鼻飼飲食,飲食原則為進食高蛋白質、高維生素、無刺激性的流質,如牛奶、豆奶、魚湯、菜湯等,應供給足夠的熱量。每日 3～4次,每次 200～300 m l。每次灌注營養(yǎng)液前必須證實胃管在胃內并抬高床頭 30°～45°或半坐臥位,進食 30～60 m i n后再平臥,以防食物反流,進食前吸盡氣道內痰液,如需翻身、拍背者也應在此前進行[3]。有消化道出血者,暫禁食,經(jīng)治療出血停止后再恢復鼻飼。

2.2.3 病情觀察 嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化,床旁心電監(jiān)護 B P、P、R、HR及血氧飽和度并及時記錄,觀察各類藥物的作用、不良反應與使用注意事項,按醫(yī)囑正確用藥。使用溶栓、抗凝藥物時應嚴格掌握藥物劑量,觀察有無皮膚及消化道出血傾向,如黑便、皮下出血等。如果患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重,應考慮是否并發(fā)顱內出血。

2.3 心理護理

大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙,缺少與外界交流,患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負性心理,表現(xiàn)為情感失控、喪失信心、不愿活動等。應向患者提供有關疾病治療及預后的可靠信息,關心尊重患者,避免刺激和損傷患者自尊的言行,指導患者正確面對疾病,克服急躁心理和悲觀情緒,避免過分依賴心理,增強患者自我照顧能力與信心。

2.4 出院指導

指導培訓患者家屬做好出院后的家庭護理和正確的功能訓練方法,以便患者回家后繼續(xù)進行有效的練習,并囑患者定期來院接受康復評估及指導。這樣既滿足了患者的需要,又減輕了患者的家庭負擔。經(jīng)出院后回訪的結果表明,做好家庭護理能有效地提高患者的生活質量和延長生命。

3 體 會

大面積腦梗死合并肺部感染,患者病情重,住院時間長,所需費用多,患者及家屬往往易產(chǎn)生焦慮、氣餒、急躁等心理,在護理上需要嚴密的觀察患者病情變化,保持呼吸道通暢,做好飲食、基礎護理,用良好的服務態(tài)度、優(yōu)良的操作技術贏得患者及家屬的信任,通過以上病例的護理更加證實護理的重要性。

[1]周金細,潘 瑜.30例大面積腦梗死患者的護理[J].右江醫(yī)學,2007,35(6):750-752.

[2]薛秋菊.腦梗死并發(fā)肺部感染 30例診治體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2006,15(21):2971.

[3]董春輝,馬蘭軍,張建華,等.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討[J].中華護理雜志,2001,36(1):21-22.