胡開菊

大面積腦梗死是因頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈分支主干急性阻塞引起的廣泛性腦梗死。臨床多起病急,進(jìn)展快,合并癥多,預(yù)后差,神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重,是影響患者生存及生活質(zhì)量的主要腦血管疾病類型[1]。而肺部感染是腦梗死的主要并發(fā)癥,現(xiàn)將 2008年 1～12月我科收治的 20例大面積腦梗死同時(shí)合并肺部感染患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱 C T或 MR I證實(shí)。男 14例,女 6例。年齡52～84歲,平均 67歲。其中 52～60歲 3例,61～70歲 12例,71～80歲 4例,84歲 1例。全部患者均有意識(shí)改變、咳嗽、咳痰?？赛S痰者 13例,發(fā)熱 7例,呼吸困難 15例,肺部聞及濕啰音 12例,聞及干啰音 8例。

1.2 輔助檢查

白細(xì)胞均 ＞10×109L,中性粒細(xì)胞均 ＞0.7×109/L。痰培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)4例,有致病菌生長(zhǎng) 16例。致病菌包括綠膿桿菌、奈瑟菌、肺炎桿菌。X線檢查:雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂,有散在不規(guī)則的云絮狀的陰影,多部位均有發(fā)病。

1.3 治療方法

根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行吸氧、保護(hù)腦細(xì)胞、基礎(chǔ)疾病治療,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果采用不同抗菌藥物,包括抗真菌類、頭孢哌酮類、喹諾酮類。

1.4 治療結(jié)果

好轉(zhuǎn) 15例,無效與惡化 4例,1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療出院。

2 護(hù) 理

2.1 肺部感染的護(hù)理

2.1.1 按時(shí)翻身拍背 由于腦血管疾病導(dǎo)致患者咳嗽反射和正常的防御機(jī)能降低、神志不清、吞咽困難等易誤吸入異物,且胃內(nèi)容物反流入呼吸道易導(dǎo)致肺部感染[2]。因此,應(yīng)嚴(yán)格呼吸道管理,確保呼吸道通暢,將患者頭偏向一側(cè),每 1～2 h翻身拍背 1次,及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物及呼吸道分泌物,痰液黏稠不易吸出時(shí),給予糜蛋白酶霧化,以利痰液吸出,神志清醒者定時(shí)進(jìn)行深呼吸。吸氧患者每天更換濕化瓶?jī)?nèi)液體及吸氧管,防止上行感染。

2.1.2 健康教育 指導(dǎo)患者及家屬在痰液較多時(shí),要經(jīng)常更換體位,同時(shí)采用從下至上、從外向內(nèi)拍背部的方法,促進(jìn)痰液排出。對(duì)能自行咳痰的患者鼓勵(lì)其將痰液咳出,不要咽下。

2.1.3 正確采集標(biāo)本 及時(shí)正確的采集痰液標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng),先用生理鹽水漱口,再用清水漱口,以避免口腔細(xì)菌夾入,然后深吸氣,從氣管深處咳出痰液,吐入消毒的空瓶或者無菌培養(yǎng)皿內(nèi)迅速送細(xì)菌培養(yǎng)室檢驗(yàn)。痰標(biāo)本應(yīng)于清晨采集,此時(shí)痰量多,細(xì)菌也多,一般連續(xù) 3 d清晨同法留痰送檢。

2.1.4 預(yù)防誤吸 了解病情及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)痰液及嘔吐物,應(yīng)給予高側(cè)臥位,床頭可抬高 15°～30°。有義齒的應(yīng)取出,防止吸入致窒息。

2.1.5 濕化吸痰 注意嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)氣道濕化,及時(shí)吸除氣道內(nèi)的分泌物和異物,也是預(yù)防肺部感染的重要環(huán)節(jié)。口鼻區(qū)及氣管切開處應(yīng)用雙層生理鹽水紗布覆蓋并注意經(jīng)常更換消毒,保持濕潤。采用微量輸液泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入 0.45%的鹽水、抗菌藥物、激素、糜蛋白酶等溶液 250 m l/d,濕化液溫度控制在 32～36℃。防止滴入過冷的濕化液引起支氣管痙攣,調(diào)控室內(nèi)溫度在 25℃左右,濕度 60%～70%。此外,還可配合霧化吸入。吸痰注意事項(xiàng):(1)嚴(yán)格無菌操作,強(qiáng)調(diào)每次氣管內(nèi)吸痰前后洗手,嚴(yán)格執(zhí)行正確吸痰方法及消毒吸痰用品,減少感染。(2)吸痰時(shí)壓力不能太大,時(shí)間不宜過長(zhǎng),一般每次吸痰時(shí)間不超過 15 s,兩次吸痰時(shí)間相隔 2～3 m i n,以免引起肺不張或缺氧加重腦水腫。(3)適時(shí)吸痰,即聽到氣道痰鳴音即吸,無痰鳴音每 1～2 h吸 1次。并結(jié)合叩背吸痰。建立翻身登記卡,危重患者每 1～2 h翻身叩背 1次,叩背時(shí)手掌呈背隆掌空杯狀,由下而上、自外向內(nèi)有節(jié)律的拍擊。并注意翻身應(yīng)在吸痰后進(jìn)行,做到有痰必吸,吸必徹底。

2.1.6 防止交叉感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止呼吸道感染,保持室內(nèi)空氣新鮮,每日定時(shí)開窗通風(fēng) 2次,每次 15～30 m i n,限制探視。房間紫外線消毒每日 1次,吸痰盤內(nèi)用物每日更換,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,吸痰管每次更換,不能重復(fù)使用。口腔護(hù)理每日 2次,注意觀察口腔黏膜的變化。

2.1.7 嚴(yán)密觀察生命體征 了解患者血象及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,有助于肺部的計(jì)劃護(hù)理。對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸異常、血象增高或低氧血癥者,適當(dāng)提高氧氣吸入流量。此外,老年患者往往生命體征無明顯異常改變,也不能忽視肺部并發(fā)癥的護(hù)理。肺部感染是大面積腦梗死患者死亡的重要原因。通過積極治療與采取有效預(yù)防性針對(duì)性的護(hù)理措施是控制肺部感染、減少肺部并發(fā)癥及提高治愈率的關(guān)鍵。

2.1.8 高熱患者護(hù)理 高熱患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,保持病室安靜,盡量減少探視和不必要的搬動(dòng),高熱患者給予頭部置冰枕、冰帽,腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋等降溫處理,可有效控制中樞性高熱,降低腦組織代謝和耗氧量,減輕腦水腫。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理 給患者臥氣墊床,每 1～2 h翻身拍背 1次,并用紅花酒精按摩背部及骨隆突處,翻身時(shí)將肢體處于功能位置,做好交接班。及時(shí)更換衣服、床單,保持皮膚清潔,早晚用溫水擦拭全身,促進(jìn)患肢血液循環(huán)和感覺舒適,指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)配合和使用便器,保持大小便通暢和會(huì)陰部清潔。保持床單平整無渣屑。

2.2.2 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食,少量多餐,吃飯或飲水時(shí)抬高床頭,盡量端坐,頭稍前傾,選擇軟食、半流質(zhì)食物,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物,給患者提供充足的進(jìn)餐時(shí)間,每次進(jìn)食量要少,讓患者充分咀嚼,進(jìn)食時(shí)防止窒息,如患者嗆咳、誤吸或嘔吐,應(yīng)注意保持呼吸道通暢和口腔清潔,床旁備吸引裝置。如患者不能吞咽時(shí)給予鼻飼飲食,飲食原則為進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流質(zhì),如牛奶、豆奶、魚湯、菜湯等,應(yīng)供給足夠的熱量。每日 3～4次,每次 200～300 m l。每次灌注營養(yǎng)液前必須證實(shí)胃管在胃內(nèi)并抬高床頭 30°～45°或半坐臥位,進(jìn)食 30～60 m i n后再平臥,以防食物反流,進(jìn)食前吸盡氣道內(nèi)痰液,如需翻身、拍背者也應(yīng)在此前進(jìn)行[3]。有消化道出血者,暫禁食,經(jīng)治療出血停止后再恢復(fù)鼻飼。

2.2.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化,床旁心電監(jiān)護(hù) B P、P、R、HR及血氧飽和度并及時(shí)記錄,觀察各類藥物的作用、不良反應(yīng)與使用注意事項(xiàng),按醫(yī)囑正確用藥。使用溶栓、抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量,觀察有無皮膚及消化道出血傾向,如黑便、皮下出血等。如果患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重,應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血。

2.3 心理護(hù)理

大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙,缺少與外界交流,患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性心理,表現(xiàn)為情感失控、喪失信心、不愿活動(dòng)等。應(yīng)向患者提供有關(guān)疾病治療及預(yù)后的可靠信息,關(guān)心尊重患者,避免刺激和損傷患者自尊的言行,指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病,克服急躁心理和悲觀情緒,避免過分依賴心理,增強(qiáng)患者自我照顧能力與信心。

2.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)培訓(xùn)患者家屬做好出院后的家庭護(hù)理和正確的功能訓(xùn)練方法,以便患者回家后繼續(xù)進(jìn)行有效的練習(xí),并囑患者定期來院接受康復(fù)評(píng)估及指導(dǎo)。這樣既滿足了患者的需要,又減輕了患者的家庭負(fù)擔(dān)。經(jīng)出院后回訪的結(jié)果表明,做好家庭護(hù)理能有效地提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。

3 體 會(huì)

大面積腦梗死合并肺部感染,患者病情重,住院時(shí)間長(zhǎng),所需費(fèi)用多,患者及家屬往往易產(chǎn)生焦慮、氣餒、急躁等心理,在護(hù)理上需要嚴(yán)密的觀察患者病情變化,保持呼吸道通暢,做好飲食、基礎(chǔ)護(hù)理,用良好的服務(wù)態(tài)度、優(yōu)良的操作技術(shù)贏得患者及家屬的信任,通過以上病例的護(hù)理更加證實(shí)護(hù)理的重要性。

[1]周金細(xì),潘 瑜.30例大面積腦梗死患者的護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué),2007,35(6):750-752.

[2]薛秋菊.腦梗死并發(fā)肺部感染 30例診治體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(21):2971.

[3]董春輝,馬蘭軍,張建華,等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(1):21-22.