朱 蕾

呼吸道異物一般是指異物誤入喉、氣管、支氣管而致的一系列呼吸道疾病。小兒呼吸道異物是耳鼻喉科常見的危急疾病,多發(fā)生于 5歲以下的小兒,有危及生命的危險(xiǎn),取出異物是唯一的方法,應(yīng)及時(shí)診斷,盡早行異物取出術(shù),以防止窒息及其他并發(fā)癥的發(fā)生[1]。多數(shù)患兒病史陳述不清,術(shù)中不易配合,給護(hù)理工作增加了難度。因此,異物取出前觀察、準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后的護(hù)理對(duì)預(yù)后非常重要。加強(qiáng)對(duì)院前院內(nèi)小兒監(jiān)護(hù)人預(yù)防誤吸的教育是十分重要的。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒 41例,男 25例,女 16例。年齡 8個(gè)月 ～7歲。其中 3歲以下 29例。異物停留在氣管 7例,右側(cè)支氣管 19例,左側(cè)支氣管 14例,雙側(cè)支氣管 1例。表明 3歲以下幼兒發(fā)病率最高,異物在右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)。異物以植物類多見,花生米、瓜子、黃豆 27例,果皮、甘蔗 3例,其他 11例。 以上病例中 28例來(lái)自農(nóng)村,13例來(lái)自城鎮(zhèn)。經(jīng)氣管鏡鉗取出異物均獲成功,無(wú) 1例患兒死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前隨訪 由于周圍環(huán)境的改變,言語(yǔ)溝通的困難,患兒害怕與父母分離等引起一系列心理反應(yīng),可表現(xiàn)為反抗、哭鬧、拒絕護(hù)士照顧等。針對(duì)這些情況,術(shù)前護(hù)士到病房隨訪,首先了解異物性質(zhì)、部位,還要嚴(yán)密觀察患兒呼吸,讓其處于安靜狀態(tài)十分必要,尤其對(duì)呼吸困難者,應(yīng)加倍安撫愛護(hù),盡量避免患兒哭鬧、咳嗽,以防止異物移位加重癥狀,引起危象。如測(cè)量體溫、注射等操作盡量放在術(shù)后進(jìn)行。同時(shí)護(hù)士要強(qiáng)調(diào)手術(shù)的必要性和治愈的可能性,做好家長(zhǎng)的心理護(hù)理和術(shù)前解釋工作,使他們密切配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查工作。

2.1.2 防止異物移位 異物進(jìn)入呼吸道并穩(wěn)定于一側(cè)支氣管中,患兒因哭鬧、體位不當(dāng)?shù)纫蛩鼐芍庐愇镆莆?應(yīng)使患兒保持頭高足低體位。若需短期內(nèi)行支氣管鏡檢查,則應(yīng)盡量減少靜脈穿刺或肌內(nèi)注射,以免刺激患兒掙扎增加異物移位幾率。若術(shù)前確需靜脈穿刺治療或麻醉用藥,可先給予適當(dāng)劑量鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 根據(jù)患兒年齡選用型號(hào)適宜的支氣管鏡,護(hù)士準(zhǔn)備好氣管鏡、兒童側(cè)開式直接喉鏡以及異物鉗、吸引器、光源、氣管切開包等相關(guān)器械。

2.2 術(shù)中配合

對(duì)能配合的患兒應(yīng)以親切的微笑,消除患兒防御性的心理反應(yīng);對(duì)不配合患兒可采用分步接患兒法,即先讓家屬陪伴患兒,護(hù)士利用誘導(dǎo)法分散患兒注意力,行基礎(chǔ)麻醉后入手術(shù)室,防止患兒掙扎躁動(dòng)導(dǎo)致呼吸困難增加手術(shù)難度。術(shù)中密切觀察患兒心電圖、心率、SpO2,并持續(xù)給氧和有效人工呼吸,要把防止缺氧問題放在首位。隨時(shí)注意觀察患兒顏面、口唇、指、趾端顏色,及時(shí)吸出氣道分泌物,保持呼吸道通暢。術(shù)中由于體位改變、異物影響、手術(shù)刺激都會(huì)引起患兒劇烈嗆咳、掙扎,易使異物向深部氣管嵌入而加重缺氧,因此術(shù)中為患兒變換體位或吸痰操作宜輕柔敏捷,鏡檢時(shí)要充分鎮(zhèn)靜,盡量減少患兒劇烈嗆咳。

2.3 術(shù)后護(hù)理

(1)先了解患兒手術(shù)后異物取出是否完整。(2)全麻患兒去枕平臥,頭側(cè)向一邊,由專人護(hù)理至清醒,嚴(yán)密觀察生命體征,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢,吸氧。送回病房前準(zhǔn)備好急救用品及設(shè)備。(3)清醒的患兒嚴(yán)密觀察有無(wú)吸入性呼吸困難,有無(wú)喉水腫現(xiàn)象等?；純喝胧液笕∑脚P位,稍墊肩,觀察生命體征,必要時(shí)吸氧,并給超聲霧化,空心掌拍背,以利痰液排出。(4)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素,合理安排給藥時(shí)間,注意觀察用藥效果和不良反應(yīng)。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 吸入性肺炎 并發(fā)吸入性肺炎的患兒一般全身情況較差,呼吸功能部分受損,缺氧和體溫升高均可導(dǎo)致心率加快。因此,應(yīng)密切觀察患兒的呼吸、體溫及雙肺呼吸音變化,以便及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物治療此類肺炎。異物取出后,患兒呼吸困難癥狀應(yīng)得到明顯改善。如患兒仍有繼發(fā)性或持續(xù)性咳嗽、呼吸困難、煩躁、憋氣等現(xiàn)象,或聽診雙肺呼吸音不對(duì)稱并聞及哮鳴音和拍擊音等癥狀,發(fā)熱嚴(yán)重而應(yīng)用抗菌藥物治療效果不佳時(shí),應(yīng)考慮異物殘留的可能。

2.4.2 喉梗阻 本組有 9例患兒出現(xiàn)喉梗阻,異物大且卡在聲門。對(duì)發(fā)生喉梗阻者,應(yīng)即刻取垂頭位,同時(shí)拍背,并刺激咽喉部使患兒嘔吐,及時(shí)清除口內(nèi)分泌物后可暫時(shí)緩解。在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)上述處理無(wú)效,應(yīng)立即在直接喉鏡下取出異物。此類患兒應(yīng)減少活動(dòng),避免哭鬧,防止異物變位。術(shù)后患兒若出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、吸氣性喉喘鳴及三凹征時(shí)應(yīng)考慮喉頭水腫造成的喉梗阻,應(yīng)立即給予地塞米松 5mg靜脈滴注,若仍不緩解可考慮行氣管切開術(shù)。護(hù)士要密切觀察患兒病情變化,備好氣管切開包。

2.4.3 心力衰竭 本組有 3例患兒出現(xiàn)早期心力衰竭,心率為 150～180次/min,經(jīng)兒科會(huì)診后給予強(qiáng)心劑治療。如心率＞160次/min,應(yīng)考慮有心力衰竭的可能,無(wú)心力衰竭也應(yīng)給予強(qiáng)心劑。嬰幼兒心力衰竭沒有典型癥狀,不易發(fā)現(xiàn),因此要密切觀察患兒心率?；純狠斠阂獓?yán)格控制輸液速度,一般為5ml/Kg?h-1,并限制進(jìn)水量,以免增加心臟負(fù)擔(dān)[2]。病室宜安靜、舒適,避免各種刺激?；純后w位宜取半坐臥位,可使橫膈下降,改善呼吸狀態(tài)。護(hù)士定時(shí)測(cè)量心率、心律,注意心音、血壓、呼吸等,必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。做好患兒的心理護(hù)理,使患兒情緒穩(wěn)定。

2.5 低氧血癥的觀察與護(hù)理

術(shù)后監(jiān)測(cè)患兒SpO2、脈搏,有缺氧者給予鼻導(dǎo)管高流量吸氧,SpO2＞90%后停止吸氧 10 min,如 SpO2能保持在 ＞95%以上即回病房觀察。喉及咽部分泌物增多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出;呼吸道黏膜水腫時(shí)可給予地塞米松靜脈滴注;雙肺有哮鳴音時(shí)可給予氨茶堿等解痙劑;昏迷者應(yīng)注意糾正酸中毒、預(yù)防腦水腫。舌后墜患兒應(yīng)采取側(cè)臥位,必要時(shí)行氣管切開;及時(shí)處理氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。

3 討 論

從年齡構(gòu)成來(lái)看,呼吸道異物 1～3歲兒童占 70%,隨著年齡的增大逐漸減少,表明幼兒期是發(fā)生呼吸道異物的危險(xiǎn)年齡段,此期幼兒與外界環(huán)境接觸逐漸增多,模仿力不斷增強(qiáng)[3],有好奇心,當(dāng)遇到陌生物品,首先放在口中“體驗(yàn)”,一旦監(jiān)護(hù)人疏忽,異物極易吸入氣管。另外,小兒生理發(fā)育不完善,咳嗽反射功能不健全,容易將食物嗆入氣管[4]。有一些父母缺乏喂養(yǎng)知識(shí),經(jīng)常跟隨小兒邊跑邊喂食,邊玩邊吃或進(jìn)食時(shí)嬉笑、打罵或哭鬧而將食物嗆入氣管。本組病例 80%來(lái)自農(nóng)村,家長(zhǎng)文化層次低,缺乏正確的喂養(yǎng)和教育知識(shí),使兒童養(yǎng)成不良的飲食衛(wèi)生習(xí)慣,是造成呼吸道異物的主要因素。針對(duì)兒童,特別是 1～3歲的兒童應(yīng)注意加強(qiáng)防范,具體措施如下:(1)提高安全意識(shí)教育。呼吸道異物必須以預(yù)防為主,通過黑板報(bào)、講座、家訪、分發(fā)健康教育手冊(cè)等多種形式,在家庭、社區(qū)、幼兒園、學(xué)校、兒科門診大力宣傳科學(xué)的兒童保健和正確的喂養(yǎng)知識(shí),提高人們對(duì)兒童呼吸道異物危害的認(rèn)知,并要引起廣大家長(zhǎng)、教師的重視,將管理教育好兒童的意見達(dá)成共識(shí),共同關(guān)心下一代的健康。(2)采取有效防護(hù)措施。嬰幼兒不可進(jìn)食花生、瓜子、豆類等或帶殼、帶骨的食物。或者可以改變烹調(diào)方式,將食物碾碎,做成如花生醬、玉米糊、豆泥、肉末等再進(jìn)食。(3)創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境。進(jìn)食時(shí)不可嬉鬧、追逐、責(zé)罵和哭吵。(4)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。學(xué)齡前兒童好模仿,家長(zhǎng)應(yīng)該以身示教讓孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,并用通俗形象的語(yǔ)言使幼兒明白要規(guī)律進(jìn)食,細(xì)嚼慢咽,保持安靜。如遇幼兒口內(nèi)含物,不可用手強(qiáng)行挖取,應(yīng)設(shè)法誘其自行吐出。對(duì)學(xué)齡兒童要耐心教導(dǎo),使其加強(qiáng)自我控制能力,改正其口內(nèi)含物的不良衛(wèi)生習(xí)慣,以降低本病的發(fā)生幾率。

[1] 田永泉主編.耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:247.

[2] 朱延力,王淑蘭主編.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:140.

[3] 施小泉主編.家庭護(hù)理 600問[M].杭州:浙江科技出版社,1997:385-386.

[4] 武漢醫(yī)學(xué)院主編.耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:163.