陸 蓉 陸 微 蔣艷華

重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的慢性疾病,表現(xiàn)為受累骨骼肌肉極易疲勞。90%的重癥肌無力患者伴胸腺組織異常,胸腺切除可使多數(shù)重癥肌無力患者癥狀改善或痊愈[1]。我科 2009年收治了 1例重癥肌無力合并甲狀腺功能亢進的患者,行胸腺瘤切術(shù)后 12 h誘發(fā)甲狀腺危象。經(jīng)過積極的搶救和精心的護理,使患者轉(zhuǎn)危為安,平安轉(zhuǎn)出ICU。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,28歲,因雙下肢無力 2+月,加重伴雙上肢無力 1+周,于 2009年 9月 2日以“重癥肌無力”收入我院神經(jīng)內(nèi)科治療。入院時查體:T 37.4,P 96次/min,R 22次/min,BP 21.07/11.73 kPa?；颊呱裰厩宄?四肢無力,不伴有呼吸困難、吞咽困難及眼肌運動障礙等癥狀。患者有甲亢病史。胸部CT示:前縱隔改變,考慮為胸腺區(qū)占位可能性大,有手術(shù)指征。經(jīng)心胸外科會診后于2009年 9月4日轉(zhuǎn)入心胸外科準備手術(shù)治療?；颊呓?jīng)充分的術(shù)前準備后于2009年 9月 17日在全麻下行胸腺瘤切除術(shù)。術(shù)后帶氣管插管回 ICU,予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助呼吸,查體:體溫 38.5℃,P 124次 /min,R 12次 /min,BP 20.67/11.60 kPa。次日 8:00患者 T 39.3℃、心率 155次/min、血壓 23.3/14.0 kPa,患者極度躁動,不能耐受氣管插管,予停呼吸機、拔除氣管插管。拔管后自主呼吸淺速,心率、血壓無下降,意識譫妄。內(nèi)分泌科會診后考慮手術(shù)刺激誘發(fā)甲亢危象,立即采取搶救措施:再次經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸;床旁血液濾過,降低甲狀腺激素;降低代謝、控制心率。經(jīng)過 5 d的治療后病情穩(wěn)定,各項指標正常,于 9月 24日10:00停呼吸機、拔出氣管插管,9月 25日 16:00轉(zhuǎn)回病房。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化,早發(fā)現(xiàn)、早處理

對本例患者,我們術(shù)前了解到有甲亢病史,充分做好了術(shù)后可能發(fā)生甲亢危象的搶救準備。

2.1.1 體溫的觀察和護理 體溫變化是人體對各種物理、化學(xué)、生物刺激的防御反應(yīng)。術(shù)后患者體溫略有升高,但一般低于 38℃,術(shù)后每 4 h測量體溫 1次。本例患者術(shù)后 12 h體溫突然升高到 39.3℃,皮膚灼熱發(fā)燙,面色潮紅、大汗淋漓,經(jīng)溫水、酒精擦浴及冰枕冰袋降溫后體溫不降反而升高到 40℃。立即給予冰毯降溫,頭戴冰帽,保持腋溫在 36.5～37℃。在降溫期間注意雙足的保暖,以防外周血管收縮而影響散熱。加強皮膚的清潔護理,保持皮膚清潔干爽,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.1.2 脈搏的觀察和護理 甲亢患者由于交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強,脈搏多在每分鐘 100次以上。但患者也可因術(shù)中失血、失液引起血容量不足時,脈搏增快,且脈搏隨體溫而變化。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護,觀察心率、心律的變化。本組患者術(shù)后回ICU時,脈搏快而有力,ECG示:竇性心動過速,心率116～128次 /min,律齊,給予心得安 10mg,管飼,每 8 h 1次。12h后 ECG示:室上性心動過速,心率 160～180次/min,遵醫(yī)囑給予艾司洛爾重復(fù)靜脈推注,同時給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?；颊咝穆手饾u控制在 90次/min左右。

2.1.3 呼吸的觀察和護理 患者因重癥肌無力行胸腺瘤切除術(shù),術(shù)后注意觀察有無肌無力的表現(xiàn),尤其注意有無呼吸肌無力的表現(xiàn),密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸動度、脈搏氧飽合度及血氣分析。一旦有呼吸肌無力或氧合指數(shù)下降的征象,立即給予機械輔助通氣治療。本例患者在術(shù)后拔出氣管插管后自主呼吸淺速(26～30次/min),時有痰鳴音,脈搏氧飽合度 92%～96%。拔管后 10 h因心率呼吸快,氧合下降予再次經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸,做好機械通氣的相關(guān)護理。

2.1.4 血壓的觀察 術(shù)后由于麻醉、疼痛的影響以及甲亢患者的高代謝狀態(tài),患者血壓增高。每 30 min或 1 h測血壓 1次,根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓,控制血壓在能保證重要臟器血液灌注的適宜水平。

2.1.5 意識的觀察 本例患者術(shù)后帶呼吸機期間給予咪達唑倉注射液和芬太尼靜脈泵入持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間實行每日喚醒計劃,了解患者的意識狀況。經(jīng)過治療后患者意識由模糊、譫妄轉(zhuǎn)為清醒。

2.2 用藥的護理

藥物治療是患者治療過程中必不可少的,也是促進患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)建立多條靜脈通道,保證藥物按時、按量進入到患者的體內(nèi)。了解藥物的作用和副作用,及時觀察用藥后的療效和反應(yīng),為下一步調(diào)整藥物劑量和種類提供參考和依據(jù)。丙硫氧嘧啶能抑制甲狀腺激素的合成,該藥最嚴重的并發(fā)癥為粒細胞缺乏癥,應(yīng)定期檢查血常規(guī),大劑量碘劑(復(fù)方碘溶液)具有抗甲狀腺作用,以降低血液循環(huán)中甲狀腺素水平,本品不可直接接觸口腔黏膜,應(yīng)放食物中或用水稀釋后沖服或管飼。普奈洛爾為 β-受體阻斷劑,可降低心肌收縮性、自律性、傳導(dǎo)性和興奮性,減慢心率,減少心輸出量和心肌耗氧量,用藥過程中密切注意患者心率的變化。溴吡斯的明是治療重癥肌無力的重要藥物,應(yīng)按時按量服用,注意有無因藥物過量或不足導(dǎo)致的膽堿能危象和肌無力危象。

2.3 引流管的護理

患者術(shù)后置有縱隔引流管和胸腔引流管各 1根,將導(dǎo)管與引流瓶正確連接,保持引流管的通暢,防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、堵塞和污染。觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。引流管周圍敷料濕潤應(yīng)及時更換。該患者術(shù)后引流量不多,逐日減少,并于術(shù)后第 5 d拔除引流管。

2.4 保證營養(yǎng)的供給,維持水電解質(zhì)酸堿平衡

甲亢危象發(fā)生后由于患者高熱、大汗、嘔吐以及高代謝、高分解狀態(tài),患者會丟失大量的水分和電解質(zhì),機體蛋白質(zhì)、能量消耗大,應(yīng)補充足夠的水分和電解質(zhì)。不能自主進食期間經(jīng)鼻胃管滴注營養(yǎng)豐富的高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)補充不足時經(jīng)靜脈補充蛋白、血漿、脂肪乳和氨基酸。

2.5 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的護理

患者由于較長時間的機械通氣輔助治療,加之術(shù)后切口疼痛等因素,需要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,使患者能耐受氣管插管,易于入睡,降低氧耗和基礎(chǔ)代謝率,也便于各項治療和護理的順利進行,有利于患者度過疾病的危重階段。在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛期間,應(yīng)加強氣道的管理和基礎(chǔ)護理,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 血液濾過的護理

本例患者在積極進行藥物治療的同時,為了迅速降低血液中甲狀腺激素的水平,及時進行了血液濾過治療。在透析過程中因全身肝素化應(yīng)加強出凝血的監(jiān)護,觀察切口有無滲血、引流管引流情況、采血后有無止血時間延長,監(jiān)測出凝血象,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3 小 結(jié)

甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進最嚴重的并發(fā)癥,多發(fā)生于未經(jīng)治療或雖經(jīng)治療但病情未控制的條件下因某種誘因使病情突然加重,達到危及生命的狀態(tài)[2]。主要表現(xiàn)為:高熱(＞39℃)、脈快(＞120次/min)、大汗、煩躁不安、譫妄,甚至昏迷。處理不及時或不當,可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克,常很快死亡[3]。因此,對有甲亢病史的患者做手術(shù)時,術(shù)前應(yīng)做好充分的準備,包括患者的準備和一旦發(fā)生甲亢危象時的搶救準備。術(shù)后密切觀察患者的意識狀態(tài)和生命體征,及時發(fā)現(xiàn)甲亢危象的早期征象,及早處理,提高患者的搶救成功率。

[1] 陳灝珠主編.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:2490-2491.

[2] 楊志寅主編.內(nèi)科危重病診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:462.

[3] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會編寫.護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:411.