劉俊霞 王 靜 耿 楠

肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis,PLAM)是一種罕見的、原因未明的、持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺間質(zhì)疾病,易累及肺組織、淋巴系統(tǒng)和腎臟,可危及患者生命,多發(fā)生于育齡婦女,發(fā)病率約 0.029～1/百萬[1]。PLAM的治療目前尚無成熟意見,其中間斷多次靜脈放血可以緩解繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的癥狀,改善血液高粘聚狀態(tài),減輕微循環(huán)淤積,降低肺動(dòng)脈高壓,防止小動(dòng)脈血栓形成。2007年 3月 17日我院收治了 1例肺淋巴管平滑肌瘤病患者,觀察治療至今,共住院 7次,間斷靜脈放血 21次,治療效果較好,現(xiàn)將此例患者放血治療的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,45歲。2002年 3月以來出現(xiàn)咳嗽,多為干咳,活動(dòng)后胸悶、氣短。近 3年間斷咯血,每次小于 5m l,為鮮紅色血液,近 1年氣短明顯加重,伴頭痛、頭暈、乏力,近 2 d癥狀加重不能平臥,于 2007年 3月 17日入院。入院時(shí)查體:坐位,呼吸急促,身體消瘦,眼結(jié)膜充血水腫,口唇及指(趾)端發(fā)紺,頸靜脈怒張,右下肺叩濁,呼吸音下降,雙肺可聞及爆裂音,心率 107次/min,P2＞A2(P2:肺動(dòng)脈瓣聽診音,A2:主動(dòng)脈瓣聽診音),劍突下可見收縮期搏動(dòng),肝肋下 2 cm,質(zhì)軟,右季肋部叩擊痛,雙下肢指凹性水腫。血紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 6×1012/L,血紅蛋白 189 g/L。骨髓穿刺涂片符合繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。肺功能檢查:VC占預(yù)計(jì)值 43.9%,FEV1占預(yù)計(jì)值 28.9%,FEV1/FVC 65.9%,TLCO/VA占預(yù)計(jì)值 47.2%;血?dú)夥治?吸氧濃度 37%):PaO254mmHg,PaCO266mmHg。肺穿刺活檢病理:肺泡間隔增寬,可見彌漫性囊腔形成,肺泡上皮增生及不典型平滑肌細(xì)胞增生,診斷為肺淋巴管平滑肌瘤病。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者常因病程較長,癥狀嚴(yán)重,反復(fù)發(fā)作以及對有創(chuàng)操作的恐懼產(chǎn)生一定的心理壓力,表現(xiàn)出焦慮、睡眠形態(tài)紊亂、對疾病的預(yù)后擔(dān)憂?；颊呷朐汉?主管護(hù)士應(yīng)對患者表示高度的同情心,加強(qiáng)與患者的溝通與交流,解除患者的心理負(fù)擔(dān),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理人員在放血操作前,應(yīng)向患者講解疾病的相關(guān)知識及放血治療的原理,使患者了解該項(xiàng)治療的必要性和安全性,消除心理壓力,使其主動(dòng)配合治療。

2.2 操作前準(zhǔn)備

2.2.1 選擇靜脈 采血管路的通暢是放血治療順利進(jìn)行的保證,操作前應(yīng)評估患者的靜脈,常選擇粗直且充盈度好的靜脈,一般選擇上肢的頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈,因?yàn)榇颂庫o脈充盈,神經(jīng)分布較少。兩側(cè)上肢靜脈應(yīng)交替穿刺放血,如果固定一側(cè)會造成該側(cè)靜脈曲張變形,引起相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.2 患者的準(zhǔn)備 患者的血液粘滯度極高,放血過程中易導(dǎo)致血流不暢,操作前應(yīng)要求患者多飲水,且勿進(jìn)高脂肪的食物。放血前監(jiān)測患者的生命體征,待心率、血壓、呼吸等基本平穩(wěn),方可開始放血。在此例患者住院期間,曾有 2次心率偏快,120～130次/m in,患者要求放血治療,經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋,患者同意暫緩放血,給予強(qiáng)心、利尿?qū)ΠY治療后,患者心率降至正常于第 2 d給予放血治療。

2.2.3 物品的準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備靜脈穿刺的常規(guī)物品外,還應(yīng)準(zhǔn)備 2個(gè) 50ml注射器、12～16號頭皮針、肝素鹽水 250ml(生理鹽水 250m l+肝素鈉 12 500 U)、無菌小紗布、無菌手套。

2.3 操作中的觀察及護(hù)理

患者穿刺時(shí)一定要注意穿刺角度,經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),針頭與皮膚的夾角應(yīng)以 30°～40°為宜,一般靜脈穿刺針頭與皮膚的夾角多為 10°～15°,但放血的針梗粗、斜面鈍,如進(jìn)針角度太小,不易刺入皮下,容易造成針頭與皮膚的拉鋸狀態(tài),增加患者的痛苦[2]。穿刺時(shí)動(dòng)作要迅速、準(zhǔn)確、直接刺入血管。密切觀察患者生命體征變化,給予心電監(jiān)護(hù),隨時(shí)觀察患者的面部表情及面色,如患者面色蒼白、出虛汗等,應(yīng)適當(dāng)減緩速度或停止放血,并給予對癥處理。放血速度控制在 40～50ml/min,每次放血 150～250ml。每次放血時(shí)應(yīng)留取血標(biāo)本送檢。

2.4 放血后護(hù)理

靜脈放血后繼續(xù)給予患者心電監(jiān)測 1～2 h,觀察其心率及血壓的變化,如患者心率加快,血壓下降,應(yīng)通知醫(yī)師給予對癥處理;囑患者臥床休息,多飲水或飲用溫?zé)犸嬃?以補(bǔ)充血容量,預(yù)防血壓下降;拔針后,由于穿刺針頭較粗,為防止穿刺處滲血,穿刺部位應(yīng)用無菌小紗布按壓 15～20min。放血第 2 d采血,進(jìn)行血液檢查,并將結(jié)果與放血前對照,將結(jié)果及時(shí)反饋給患者,以增加其治療疾病的信心。

3 體 會

PLAM由于慢性缺氧,引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,間斷多次靜脈放血可以緩解繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥癥狀,改善血液高粘聚狀態(tài),減輕微循環(huán)淤積,降低肺動(dòng)脈高壓,防止小動(dòng)脈血栓形成,緩解患者缺氧癥狀,放血后患者發(fā)紺減輕,心率減慢,胸悶、氣短癥狀明顯減輕。經(jīng)過間斷靜脈放血,同時(shí)結(jié)合活血化瘀、抗凝、增強(qiáng)免疫力等治療,現(xiàn)患者癥狀改善,生活可自理。

[1] NHL BIWorkshop Summary.Report ofworkshop on lymphangioleiomyomatosis National Heart,Lung and Blood Institute[J].Am Respir Crit Care Med,1999,159(2):679-683.

[2] 黃 和,余鳳英.假性紅細(xì)胞增多癥 1例實(shí)施放血治療的護(hù)理體會[J].福建醫(yī)藥雜志,1994,16(3):54.