劉愛(ài)英

產(chǎn)科是臨床上突發(fā)異常、預(yù)后難以預(yù)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患糾紛頻發(fā)的一個(gè)科室。本人從多年執(zhí)業(yè)的角度,談?wù)劗a(chǎn)科醫(yī)患糾紛的來(lái)源和護(hù)士的自我防護(hù)問(wèn)題。

1 產(chǎn)科特點(diǎn)

1.1 救治技術(shù)方面

產(chǎn)科患者病情變化快,意外情況多,病情來(lái)勢(shì)兇猛,后果嚴(yán)重,有時(shí)造成的遠(yuǎn)期后果不可彌補(bǔ),如產(chǎn)后大出血、為挽救生命時(shí)切除子宮、產(chǎn)科原因造成的新生兒腦癱等。

1.2 患者及其家屬心理預(yù)期方面

現(xiàn)在家庭一般只生一個(gè)孩子,住院分娩時(shí)對(duì)醫(yī)院的服務(wù)要求較高,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的保險(xiǎn)系數(shù)。他們對(duì)產(chǎn)科病情嚴(yán)重性及多變性認(rèn)識(shí)不足,往往把產(chǎn)婦和嬰兒的安全,甚至將分娩一個(gè)聰明健康小寶寶的美好愿望都交給醫(yī)護(hù)人員,忽視了醫(yī)學(xué)還存在未知性和局限性,因而缺少對(duì)可能發(fā)生意外情況的思想準(zhǔn)備,一旦發(fā)生意外,產(chǎn)婦和家屬往往無(wú)法接受現(xiàn)實(shí),導(dǎo)致情緒失控。

1.3 醫(yī)患雙方溝通方面

隨著住院分娩率的提高,產(chǎn)科住院人數(shù)的增多與產(chǎn)科工作人員增加的比例相差甚遠(yuǎn),沒(méi)有專門(mén)的醫(yī)護(hù)人員從事醫(yī)患之間的包括心理方面的充分溝通。

1.4 醫(yī)院管理方面

產(chǎn)科床位周轉(zhuǎn)快,工作繁忙,醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷重,在這種緊張而快節(jié)奏的情況下,有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)不到位。

1.5 醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)有的法律意識(shí)

醫(yī)護(hù)人員法律觀念陳舊,缺乏對(duì)醫(yī)療糾紛處理過(guò)程的全面了解。

2 引起產(chǎn)科糾紛的高危因素

2.1 高危人群

一般來(lái)講,妊娠合并癥如高血壓、心臟病、糖尿病、肝病、血液病;妊娠并發(fā)癥如早產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后出血;高齡初產(chǎn)婦、珍貴兒、基層轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦等均為高危人群。另外,一些高需求的人、特別計(jì)較的人、家屬是醫(yī)務(wù)人員或從事法律有關(guān)的人員以及與新聞媒體關(guān)聯(lián)的人、重男輕女者都可能成為高危人群。

2.2 高危時(shí)間

夜間、中午、雙休日、節(jié)假日和交接班時(shí)間,是醫(yī)患糾紛的高發(fā)時(shí)間,節(jié)假日前后及剛上班或臨近下班時(shí)間,人們的安全意識(shí)松懈,也是事故高發(fā)時(shí)間。

2.3 高危環(huán)節(jié)

(1)搶救患者時(shí)。產(chǎn)科搶救孕產(chǎn)婦及新生兒相對(duì)較急,一旦搶救,時(shí)間緊、技術(shù)精,環(huán)節(jié)、器械、藥品、物品等要求高。(2)使用特殊藥物時(shí)。如縮宮素、硫酸鎂、卡介苗等,對(duì)規(guī)范使用、嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄的操作要求高。(3)接轉(zhuǎn)診患者時(shí)。接收基層轉(zhuǎn)診患者時(shí),時(shí)間緊、任務(wù)重,對(duì)把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)、途中注意病情觀察、保持靜脈通暢、氧氣供給等要求高。

3 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)的危機(jī)應(yīng)對(duì)

3.1 逐級(jí)報(bào)告,請(qǐng)求支援

目的有三:一是便于調(diào)動(dòng)資源,采取緊急的補(bǔ)救措施,減輕事態(tài)的嚴(yán)重后果;二是便于管理人員及時(shí)介入調(diào)查,控制事態(tài)發(fā)展;三是便于上級(jí)掌握信息,為進(jìn)一步處理做好準(zhǔn)備。

3.2 封存和復(fù)印病歷材料

這是《條例》的要求。一方面,是為了保證將來(lái)對(duì)事故的認(rèn)定客觀性的真實(shí)依據(jù);另一方面,《條例》也規(guī)定了患者有要求復(fù)印如門(mén)診與住院病歷、病理資料、護(hù)理記錄、手術(shù)及麻醉記錄單等客觀資料的權(quán)利。此外,可以避免患方采取過(guò)激行為,損壞病歷等資料情況的發(fā)生。

3.3 保全現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)

物證是最直接的證據(jù),它的保全必須按照《條例》規(guī)定的程序進(jìn)行,比如要求雙方在場(chǎng),簽字蓋章等。這里要注意的是,有兩項(xiàng)規(guī)定充分考慮了診療現(xiàn)實(shí),起到了保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效果。比如:第 16條“…封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管”,第 8條“…因搶救急?；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”。

3.4 了解意圖,有效溝通

針對(duì)患者的不同意圖,采取以下對(duì)策:(1)針對(duì)服務(wù)態(tài)度的——賠禮道歉。(2)針對(duì)收費(fèi)的——解釋,出具標(biāo)準(zhǔn)。(3)針對(duì)事故賠償?shù)摹叱绦蚧緩健?4)可能涉及犯罪的——報(bào)案,并配合偵破。

3.5 參與醫(yī)療事故的處理

(1)醫(yī)療事故處理的途徑主要有四條:一是雙方直接協(xié)商解決。二是在第三方的參與下,調(diào)解解決。如一些參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū),成立了由醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)專業(yè)人員組成的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)。三是申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理,在鑒定的基礎(chǔ)上解決。四是司法途徑解決,即向人民法院提起訴訟。(2)參與醫(yī)療事故處理主要把握四個(gè)環(huán)節(jié)。一是醫(yī)療事故的調(diào)查取證;二是醫(yī)療事故的鑒定;三是醫(yī)療事故的協(xié)商和調(diào)解;四是醫(yī)療事故的訴訟和理賠。

4 產(chǎn)科護(hù)士的自我防護(hù)

4.1 學(xué)習(xí)了解基本的法律知識(shí)

4.1.1 了解護(hù)士的主要權(quán)益 根據(jù)《民法通則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī),護(hù)士有以下權(quán)益:(1)護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)?！蹲o(hù)士管理辦法》規(guī)定:“護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)利受法律保護(hù)”、“非法阻擾護(hù)士依法執(zhí)業(yè)或侵犯護(hù)士人身權(quán)利的,由護(hù)士所在單位提請(qǐng)公安機(jī)關(guān)予以治安行政處罰;情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑律的,提交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任”。(2)護(hù)士的物權(quán)。(3)護(hù)士的債權(quán)。(4)護(hù)士的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。(5)護(hù)士的人身權(quán)。人身權(quán)是指民事主體依法享有的、與其人身不可分離而又不直接具有財(cái)產(chǎn)內(nèi)容的民事權(quán)利,它包括人格權(quán)和身份權(quán)兩大類(lèi)。(6)生命健康權(quán)。(7)其他權(quán)益。

4.1.2 了解醫(yī)療事故及其處理過(guò)程 醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。如果構(gòu)成醫(yī)療事故,必須具備五個(gè)特征:(1)必須是發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中,包括為之服務(wù)的醫(yī)院后勤和管理環(huán)節(jié)。(2)行為人即責(zé)任主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。(3)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員主觀上必須存在過(guò)失。(4)必須有對(duì)患者造成損害的事實(shí)。(5)過(guò)失是導(dǎo)致?lián)p害后果的原因,即存在因果關(guān)系。根據(jù)上述條件可以看出,在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的不良后果,并不都是醫(yī)療事故?！稐l例》第 33條規(guī)定有下列情形之一的,不屬于醫(yī)療事故:(1)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。(2)在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的。(4)無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的。(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的。(6)因不可抗力造成不良后果的。

4.2 明確維權(quán)的主要途徑與方式

4.2.1 排除損害事實(shí) 臨床上有許多事實(shí)上對(duì)患者的損害,但不是什么損害都構(gòu)成損害事實(shí)。損害事實(shí)必須具備三個(gè)特征:(1)被損害事實(shí)的合法性,如果損害是不受法律保護(hù)的,醫(yī)護(hù)人員自然不承擔(dān)責(zé)任。(2)損害事實(shí)的補(bǔ)救性。(3)損害后果的客觀性。

4.2.2 排除違法行為 這里的違法行為指違反法律法規(guī)的醫(yī)療過(guò)失。值得注意的是,過(guò)失有兩種,一是作為的過(guò)失,比如打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血;二是不作為的過(guò)失,比如產(chǎn)婦生命垂危,醫(yī)院害怕承擔(dān)責(zé)任而推諉推脫,或強(qiáng)行轉(zhuǎn)院。另外,在診療中,醫(yī)護(hù)人員雖然侵害了患者的財(cái)產(chǎn)權(quán)或人身權(quán),但其行為也是合法的,這些行為有:(1)職務(wù)授權(quán)行為,比如醫(yī)護(hù)人員在特定情況下遇到的為挽救患者生命不得不為的行為。(2)正當(dāng)防衛(wèi)行為。(3)緊急避險(xiǎn)行為。(4)受害人的承諾行為。

4.2.3 排除因果關(guān)系 依據(jù)搶救或診療當(dāng)時(shí)的各項(xiàng)記錄或證據(jù),證明醫(yī)療過(guò)失與損害事實(shí)之間不存在直接的因果關(guān)系。

4.2.4 規(guī)避舉證責(zé)任 指患者如果提出的糾紛不涉及醫(yī)療的部分,應(yīng)該由患者承擔(dān)舉證責(zé)任,只有醫(yī)療損害的由醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任。這里需要注意的是,涉及尸檢的,如果患者親屬違反《條例》規(guī)定,不同意尸檢的,應(yīng)該承擔(dān)不利后果。

4.3 做好日常護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)防范和控制

做好日常護(hù)理工作,加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范和自我防護(hù)的基礎(chǔ),因此,有必要給予高度的重視。

4.3.1 產(chǎn)科門(mén)診的工作重點(diǎn) (1)控制孕期監(jiān)護(hù)流程。(2)開(kāi)辦孕婦學(xué)校,加強(qiáng)孕期保健,建立高危妊娠管理篩查登記。(3)加強(qiáng)與孕婦以及家屬的交流,認(rèn)真履行告知義務(wù)。

4.3.2 產(chǎn)科病區(qū)工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制 (1)做好門(mén)診、急診與病房的銜接。(2)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度和專科護(hù)理常規(guī)。制度和常規(guī)要不斷適應(yīng)環(huán)境并不斷改進(jìn),在原有制度和常規(guī)基礎(chǔ)上,細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)環(huán)節(jié)一級(jí)關(guān)鍵點(diǎn)的控制,如根據(jù)崗位資源、能力、工作經(jīng)驗(yàn)合理搭配,實(shí)行彈性排班,控制“高風(fēng)險(xiǎn)人群”及“高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段”,從人力投入數(shù)量和資質(zhì)能力等方面保證高峰期患者救治的安全性。(3)加強(qiáng)產(chǎn)前宣教、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)、產(chǎn)后觀察。(4)圍繞高危因素,做好交接、查對(duì)、記錄、醫(yī)護(hù)耦合、溝通、標(biāo)本留取、技術(shù)操作等關(guān)鍵點(diǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)督和管理。(5)加強(qiáng)新生兒管理,正確掌握接產(chǎn)和新生兒復(fù)蘇技術(shù),準(zhǔn)確進(jìn)行Apgar評(píng)分。認(rèn)真辦理新生兒出生的有關(guān)記錄,并交其家屬或產(chǎn)婦核對(duì)、簽字。對(duì)高危兒或窒息兒復(fù)蘇后及時(shí)轉(zhuǎn)新生兒科處理。

4.3.3 提高護(hù)理人員的整體素質(zhì),強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí) (1)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),強(qiáng)化各項(xiàng)護(hù)理操作流程,制訂長(zhǎng)期遠(yuǎn)景規(guī)劃,對(duì)基礎(chǔ)差、學(xué)歷低的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi),采取各種不同的學(xué)習(xí)方式,達(dá)到規(guī)定的要求。(2)強(qiáng)化安全意識(shí),落實(shí)安全責(zé)任制。產(chǎn)科醫(yī)療安全是關(guān)系到母嬰兩條生命和醫(yī)院生存的大事,必須高度重視。將安全護(hù)理納入病房的目標(biāo)管理,管理人員定期排查護(hù)理隱患,要求“下班前反思 5m in”,安全是患者的第一需要。

4.3.4 加強(qiáng)理念教育,建立抵御風(fēng)險(xiǎn)的共同體 (1)鑒于孕產(chǎn)婦護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低意識(shí)的矛盾,有必要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的理念教育。(2)建立三級(jí)預(yù)警機(jī)制。一級(jí)為基層護(hù)士,在自查中發(fā)現(xiàn)缺陷即刻糾正并主動(dòng)匯報(bào);二級(jí)為質(zhì)量控制管理小組,由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干組成,分管監(jiān)督護(hù)理記錄、操作規(guī)程、醫(yī)囑查對(duì)等制度落實(shí),確保對(duì)缺陷和投訴及風(fēng)險(xiǎn)事件做出第一反應(yīng);三級(jí)為科主任和護(hù)士長(zhǎng),負(fù)責(zé)科室內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)信息識(shí)別、分析、評(píng)估及處理。避免提供服務(wù)時(shí)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之,產(chǎn)科護(hù)士的自我防護(hù),樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是前提,提高責(zé)任心和工作技能是基礎(chǔ),抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)是重點(diǎn),掌握各種法律手段是補(bǔ)充。

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