許利文

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈,其優(yōu)點(diǎn)是操作方便安全,并發(fā)癥較其他深靜脈置管少,可減輕患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,為需要長(zhǎng)期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道[1,2]。隨著 PICC在臨床的廣泛應(yīng)用,在 PICC置入和維護(hù)過程中也可能發(fā)生一些并發(fā)癥,其中導(dǎo)管斷裂脫入靜脈內(nèi)是 PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3,4],嚴(yán)重威脅患者生命安全,臨床處理也比較困難,合理的預(yù)防是減少并發(fā)癥發(fā)生的最好途徑[5]。我科自 2003年6月開展 PICC置管技術(shù)至今,僅發(fā)生1例 PICC導(dǎo)管脫入靜脈內(nèi)病例。為了杜絕類似現(xiàn)象發(fā)生,現(xiàn)將該例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者,女,56歲。右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后,擬住院行術(shù)后輔助化療。于 2009年 4月 3日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下經(jīng)左側(cè)正中靜脈行 PICC穿刺,順利完成 5個(gè)周期的化療。其化療間歇期攜帶導(dǎo)管回家休養(yǎng),每周來(lái)我院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 1次。2009年 9月 16日再次來(lái)我院輸液時(shí),檢查發(fā)現(xiàn)只有連接器固定在左側(cè)前臂外側(cè),未見與之相連接的PICC導(dǎo)管,貼膜亦松脫。鑒此立即將患者平臥,迅速用平車推至放射科,X線提示導(dǎo)管盤曲在右心房。檢查患者尚無(wú)心悸、氣促和頭頸部水腫等腔靜脈栓塞臨床表現(xiàn),心電圖提示正常。于是安慰患者,穩(wěn)定患者情緒。醫(yī)師決定為患者通過血管介入方法將導(dǎo)管取出。患者在局麻下經(jīng)股靜脈穿刺置入導(dǎo)絲,于熒光屏監(jiān)視下和導(dǎo)絲引導(dǎo)下將收回器經(jīng)下腔靜脈推進(jìn)至右心房,收回器送到位置后退出導(dǎo)絲,收回器鎖住PICC導(dǎo)管末端即成功從右心房取出導(dǎo)管。術(shù)后遵醫(yī)囑為患者皮下注射速必淋(預(yù)防血栓形成),觀察 24 h后,患者無(wú)任何不適主訴,于次日出院。后經(jīng)多次隨訪,患者感覺良好。

2 PICC導(dǎo)管滑脫原因分析

Chow等[5]報(bào)道,導(dǎo)管斷裂、漏液是造成 PICC提前拔管的主要原因之一,造成 PICC導(dǎo)管斷裂滑脫的原因較多。(1)PICC導(dǎo)管是硅膠材質(zhì),連接器是不銹鋼材質(zhì),在過度或反復(fù)彎折導(dǎo)管的連接器結(jié)合部位時(shí),因連接器頭端易磨損硅膠導(dǎo)管發(fā)生斷裂,同時(shí)由于上肢運(yùn)動(dòng)和血流的沖刷作用,致離斷的導(dǎo)管向中心靜脈甚至更深的部位運(yùn)動(dòng)。(2)經(jīng) PICC導(dǎo)管快速加壓推注液體,也可導(dǎo)致連接處斷裂,導(dǎo)管脫入靜脈。(3)患者置管后未用固定翼及縫線固定,導(dǎo)管套到連接器金屬柄上,沒有推進(jìn)到底,減壓套筒上的溝槽與翼行部分下的倒鉤沒有緊密對(duì)齊鎖定,造成導(dǎo)管松動(dòng)脫落。(4)患者帶管回家休養(yǎng),沒有按醫(yī)囑留意導(dǎo)管的長(zhǎng)度及針眼是否有紅、腫、疼痛等情況,給臨床護(hù)理帶來(lái)了困難。此患者采取的是簡(jiǎn)單的 3M透氣貼膜固定,由于患者出汗較多,造成貼膜卷曲、松動(dòng)、導(dǎo)管固定不牢。

3 預(yù) 防

3.1 認(rèn)真執(zhí)行告知制度

操作者置管前認(rèn)真與患者溝通,告知患者置管的目的、方法及配合注意事項(xiàng),評(píng)估患者掌握情況,便于置管后積極配合導(dǎo)管的維護(hù)。

3.2 妥善固定導(dǎo)管

PICC置管后導(dǎo)管末端固定位置妥當(dāng),與皮膚固定不要太緊或?qū)Ч苣┒颂幱陉P(guān)節(jié)處,避免導(dǎo)管與連接器結(jié)合處成角,以免切割導(dǎo)管;對(duì)長(zhǎng)期置管患者,盡量將導(dǎo)管末端置于橈側(cè),避免因患者肘關(guān)節(jié)過度彎曲和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)而發(fā)生導(dǎo)管與連接器結(jié)合處成角斷管。

3.3 做好導(dǎo)管維護(hù)

當(dāng)導(dǎo)管不太通暢時(shí),避免使用注射器加壓沖洗,一般不使用 10ml以下注射器進(jìn)行操作,因?yàn)樽⑸淦鞯墓芮蝗莘e越小,施加在導(dǎo)管上的壓力就越大,對(duì)此類患者可及時(shí)更換 PICC導(dǎo)管;護(hù)理人員在輸液或沖洗導(dǎo)管前后均應(yīng)檢查導(dǎo)管和針眼處有無(wú)漏液,因針眼處漏液為導(dǎo)管斷裂征象之一。

3.4 做好對(duì) PICC導(dǎo)管留置患者的健康教育

告知患者PICC導(dǎo)管有關(guān)注意事項(xiàng)和發(fā)生斷管自救方法?；颊咻斠洪g隙?；丶倚蒺B(yǎng),在此期間護(hù)理尤為重要。囑患者保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)程序更換,每 7 d回醫(yī)院更換 1次貼膜,對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖管。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)返院請(qǐng)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)維護(hù)。請(qǐng)患者留下聯(lián)系電話、家庭地址,對(duì)特殊的患者進(jìn)行必要的家訪。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo),保證患者在家中也能獲得 PICC導(dǎo)管的安全維護(hù)。告知患者保留導(dǎo)管不影響一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉。但需避免帶管一側(cè)手提過重物品或從事過重體育活動(dòng)及游泳。攜帶此導(dǎo)管的患者可以淋浴,洗澡要用保鮮膜將穿刺處皮膚及管端包裹嚴(yán)密,洗澡完畢將上肢水擦干后再將保鮮膜揭去,應(yīng)避免盆浴、泡浴。

3.5 加強(qiáng)培訓(xùn)

提高臨床護(hù)理人員對(duì) PICC導(dǎo)管脫入靜脈內(nèi)的防護(hù)能力,加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù),輸液或維護(hù)前、后檢查導(dǎo)管連接器處有無(wú)脫管、導(dǎo)管末端是否固定妥善。PICC導(dǎo)管斷管的關(guān)鍵是預(yù)防,預(yù)防的關(guān)鍵是加強(qiáng)操作人員的專業(yè)培訓(xùn),使操作程序化、規(guī)范化,建立一支PICC專業(yè)團(tuán)隊(duì)。

3.6 加強(qiáng)導(dǎo)管管理

制定導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表、導(dǎo)管記錄表及導(dǎo)管滑脫處理流程,將導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素降低,減輕患者痛苦,保障患者安全。

總之,雖然PICC導(dǎo)管斷裂滑脫殘留在血管內(nèi)這種并發(fā)癥較少見,有報(bào)道約 1.6%～9.7%[3,4]。但在征得患者知情同意時(shí)應(yīng)該審慎地告知患者這一可能的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

[1] 郭麗娟,王 立,任少林,等.預(yù)防 PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(7):5-6.

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[3] Matsuzaki A,Suminoe A,Koga Y,etal.long-term use ofperipherally inserted central venous catheters for cancer chemotherapy in childre[J].Support Care Cancer,2006,14(2):153-160.

[4] V idal V,Muller C,Jacquier A,etal.Prospective evaluaeion of PICC line related complications[J].JRadiol,2008,89(4):495-498.

[5] Chow LM,Friedman JN,Macarthur C,et al.Peripherally inserted central catheters(PICC)fracture and embolization in the pediatric population[J].JPediatr,2003,143(5):690-691.