方立艷,郎德海,胡松杰

(寧波市第二醫(yī)院,浙江寧波 315010)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一種常見(jiàn)的周?chē)芗膊?占周?chē)o脈閉塞性疾病的95%左右[1]。DVT的發(fā)生多與靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁內(nèi)膜損害、凝血機(jī)制障礙有關(guān),表現(xiàn)為下肢嚴(yán)重腫脹伴有疼痛、下肢顏色改變、皮膚溫度升高、局部感染等[2]。下肢嚴(yán)重腫脹可使動(dòng)脈血流阻斷或感染,導(dǎo)致下肢壞疽而截肢,血栓脫落經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈可發(fā)生致命性肺動(dòng)脈栓塞。急性期能否快速溶栓和良好的護(hù)理直接影響DVT的治療效果及預(yù)后。介入導(dǎo)管溶栓治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在臨床上已廣泛應(yīng)用[3]。2008年6月至2009年4月,本院外一科采用經(jīng)腘靜脈導(dǎo)管溶栓治療下肢DVT 16例,取得良好效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,其中男7例、女9例;年齡27～75歲,平均年齡 59.4歲;發(fā)病至入院時(shí)間4 h～12 d,平均3.3 d;臨床癥狀主要表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹、皮膚溫度升高、疼痛,不能行走或行走困難;7例有外傷或手術(shù)史,2例發(fā)生于股靜脈穿刺置管后,4例為長(zhǎng)期臥床患者,3例原因不明;全部病例經(jīng)下肢深靜脈B超或順行靜脈造影檢查確診為DVT,均行經(jīng)腘靜脈置管溶栓,根據(jù)患者意愿,其中10例同時(shí)行經(jīng)股靜脈下腔靜脈臨時(shí)濾器置入術(shù)。

1.2 治療方法 在數(shù)字減影血管造影室,患者俯臥位,在患側(cè)腘窩處穿刺腘靜脈,X線(xiàn)引導(dǎo)下將操作導(dǎo)絲推至髂股靜脈,置入4 F Seldinger's sign溶栓導(dǎo)管至股靜脈水平,經(jīng)導(dǎo)管推入20 m l碘必樂(lè)造影劑,證實(shí)深靜脈血栓形成,盡可能將導(dǎo)管頭置入血栓近心端,經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注30萬(wàn)U尿激酶,肝素帽封閉導(dǎo)管。患者回病房后,將10萬(wàn)U尿激酶溶于等滲鹽水50m l中,經(jīng)溶栓導(dǎo)管1 h內(nèi)持續(xù)微泵泵入,每6 h 1次,間隔期間予肝素鈉500 U微泵維持;每天后退導(dǎo)管10～20 cm(根據(jù)溶栓導(dǎo)管長(zhǎng)度決定退管距離),3 d后經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影,判定血管再通滿(mǎn)意后拔除導(dǎo)管,拔管前將尿激酶10萬(wàn) U從溶栓導(dǎo)管注入,局部加壓包扎24 h。

1.3 結(jié)果 治療1周后,下肢腫脹完全消退12例、部分消退4例,出院2周后均消退;溶栓治療期間無(wú)出血、肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。出院2周后行下腔靜脈造影,10例置入濾器患者濾器無(wú)移位,經(jīng)圈套器取出;根據(jù)血栓再通分型標(biāo)準(zhǔn)[4],達(dá)到完全再通8例、ⅡB型再通 5例、ⅡA型再通3例。隨訪(fǎng)1～5月,4例失訪(fǎng),12例恢復(fù)正常工作和生活,復(fù)查B超無(wú)血栓復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理及健康宣教 下肢DVT患者常因肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)受限而感到恐懼,或擔(dān)心治療帶來(lái)不良反應(yīng),因此溶栓前對(duì)患者心理安慰,向患者及家屬講解治療方法和注意事項(xiàng),以增加患者對(duì)治療的信心。告知患者尿激酶為酶類(lèi)溶栓藥物,經(jīng)患肢腘靜脈置管注入藥物直接接觸血栓,給藥的濃度高,對(duì)全身副作用小,比全身給藥準(zhǔn)確、迅速、有效、安全[5]。本組患者經(jīng)健康教育后,對(duì)溶栓治療的認(rèn)知提高,均能積極配合治療。

2.2 一般護(hù)理 治療前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,如碘過(guò)敏試驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)等檢查。治療期間,鼓勵(lì)患者多飲水,進(jìn)低鹽、低脂飲食,以降低血液黏滯度;囑患者戒煙酒;對(duì)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化患者配合醫(yī)生行原發(fā)病治療,做好相關(guān)疾病的護(hù)理;囑患者避免用力排便使腹壓增加,影響下肢靜脈血液回流;由于患肢抬高、制動(dòng),在生活上給予協(xié)助,做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生;搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn),以免因搬動(dòng)而引起血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞,并詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸前區(qū)疼痛、胸悶等不適。

2.3 導(dǎo)管溶栓治療期間的護(hù)理 導(dǎo)管溶栓治療期間,患者取平臥位臥床休息,患肢制動(dòng)、抬高30°;注意觀(guān)察患肢皮膚顏色、溫度及肢體腫脹程度,每日在髕骨上緣上15 cm處測(cè)量大腿周徑,并與治療前比較,以評(píng)價(jià)療效;由于導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng),翻身、活動(dòng)等可使導(dǎo)管滑出或移位,用8 cm×10 cm透明敷料將導(dǎo)管鞘固定于腘窩處,導(dǎo)管用膠布雙固定,定時(shí)檢查導(dǎo)管有無(wú)扭曲、受壓、折斷;導(dǎo)管引出處皮膚每日用安爾碘消毒并更換敷料,防止局部感染和導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生;在微泵輸入藥液過(guò)程中,觀(guān)察有無(wú)滲漏,發(fā)生藥液滲漏時(shí),用25%硫酸鎂濕熱敷。本組患者導(dǎo)管留置時(shí)間均為3 d,期間無(wú)導(dǎo)管脫出、藥液滲漏發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥的觀(guān)察與預(yù)防

2.4.1 出血 自發(fā)性出血是溶栓的主要并發(fā)癥。置管溶栓雖是將溶栓藥物直接泵入血栓部位,可明顯提高局部藥物濃度及溶栓效果,并減少全身用藥產(chǎn)生的出血,但仍須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血功能及出血征象。遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)患者PT、aPTT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR);注意患者有無(wú)出血傾向,觀(guān)察皮膚及黏膜有無(wú)淤斑、鼻出血、牙齦出血,注意有無(wú)肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血、女性患者有無(wú)陰道流血、穿刺處有無(wú)滲血,發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)生。若患者已發(fā)生出血或有出血傾向時(shí),注意觀(guān)察患者有無(wú)意識(shí)改變、嘔吐及瞳孔對(duì)光反射改變,并立即停藥,嚴(yán)密觀(guān)察,必要時(shí)給予輸血治療,嚴(yán)禁使用全身性止血?jiǎng)?能加重原血栓或?qū)е滦碌纳铎o脈血栓形成)。本組未發(fā)生出血并發(fā)癥。

2.4.2 肺栓塞 肺栓塞是下肢DVT急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥[6],血栓形成1～2周內(nèi),栓子極易脫落[7],脫落的栓子可隨靜脈回流入心而進(jìn)入肺動(dòng)脈,導(dǎo)致肺栓塞,嚴(yán)重者危及生命。急性期患者臥床1～2周,防止一切使靜脈壓增高的因素如咳嗽、屏氣、便秘等,避免栓子脫落;密切觀(guān)察患者呼吸的變化,特別是未放置濾器者,若患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等情況,考慮肺栓塞發(fā)生可能,在報(bào)告醫(yī)生同時(shí),立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等,行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描可明確診斷,一旦確診,應(yīng)告知病危,給予靜脈溶栓,并建議患者放置下腔靜脈濾器以避免肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)一步加重。高齡及有心肺疾病如房顫、肺氣腫、高血壓病等患者對(duì)肺栓塞的耐受性較差,在明確下肢DV T診斷時(shí)可建議患者放置下腔靜脈濾器以防止肺栓塞發(fā)生。本組未出現(xiàn)肺栓塞。

2.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)測(cè)量患者大腿及小腿周徑,選擇合適的彈力襪,向患者詳細(xì)講解穿脫醫(yī)用彈力襪的方法及注意事項(xiàng);指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥,治療后第1月每周測(cè)PT,第2月開(kāi)始每月復(fù)查1次,告知患者影響藥效的食物和藥物,如菠菜、動(dòng)物肝臟等維生素K豐富的食物會(huì)降低藥效,阿司匹林、二甲雙胍可增加藥效,鎮(zhèn)靜藥、口服避孕藥可降低藥效;囑患者適量活動(dòng),避免外來(lái)因素的作用(如長(zhǎng)期臥床、下肢受寒、外傷、久站、久蹲等)導(dǎo)致DVT。

3 小 結(jié)

治療下肢DVT的首選方法是經(jīng)腘靜脈導(dǎo)管溶栓,治療前做好患者的心理護(hù)理及健康宣教,加強(qiáng)溶栓治療的一般護(hù)理,溶栓治療期間做好導(dǎo)管護(hù)理,加強(qiáng)出血、肺栓塞等并發(fā)癥的觀(guān)察及預(yù)防,做好對(duì)患者的出院指導(dǎo),可提高溶栓治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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