陳裴斐,陳殷玉

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院,浙江臺(tái)州 318020)

偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis,PMC)是一種發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性的炎癥,黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜,多是在應(yīng)用抗生素后,由于正常腸道菌群失調(diào),難辨梭狀桿菌(clostridium.difficle,CD)大量繁殖產(chǎn)生毒素而致病[1]。常發(fā)生于腹部手術(shù)者、老年人、免疫力低及外科大手術(shù)后的患者[2]。開(kāi)顱術(shù)后患者免疫力低下,繼發(fā)感染率高,常需應(yīng)用抗生素,是發(fā)生PMC的高危因子,一旦并發(fā)PMC是對(duì)腦損傷的二次損害,增加病死率和致殘率。2005年11月至2008年12月,本院神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)PMC 8例,經(jīng)過(guò)積極治療及護(hù)理,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 8例,男 6例,女2例;年齡32～78歲,平均59.2歲;入院時(shí)格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)評(píng)分6～11分;顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后5例,高血壓病腦出血開(kāi)顱術(shù)后3例;術(shù)后應(yīng)用頭孢二代抗生素5例、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)2例、喹諾酮類(lèi)1例;腹瀉出現(xiàn)在術(shù)后7～18 d,平均11 d,腹瀉10～21次/d,其中黃色稀便3例、水樣便3例、果醬樣便2例,大便中見(jiàn)到漂浮假膜4例,伴有腹痛6例、腹脹5例、嚴(yán)重腹脹2例、發(fā)熱8例;實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞(13.0～24.0)×109/L,中性粒細(xì)胞82%～90%,糞涂片見(jiàn)白細(xì)胞和膿細(xì)胞6例,找到CD 2例;3例患者電子腸鏡檢查見(jiàn)腸黏膜充血、血管紋路模糊、表面覆有黃白偽膜,用活檢鉗難以清除,病理報(bào)告為腸黏膜慢性炎癥。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 PMC確診后立即停原用抗生素。鼻飼給藥:甲硝唑0.4 g或/和去甲萬(wàn)古霉素0.4 g,4次/d;口服腸道活菌劑米雅0.4 g,4次/d,糾正水及電解質(zhì)紊亂。3～14 d后8例PMC均治愈,按格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS),原發(fā)病痊愈5例,輕殘1例,中殘2例。

2 護(hù) 理

2.1 腹瀉的觀(guān)察與護(hù)理 顱腦手術(shù)患者術(shù)后常需鼻飼,發(fā)生腹瀉時(shí)易誤認(rèn)為是鼻飼液?jiǎn)栴}引起,顱腦疾病尤其是昏迷患者,不能主訴腹痛等不適,就更易漏診。對(duì)腹瀉原因作評(píng)估,防止遺漏潛在的胃腸道疾病[3];觀(guān)察大便的性狀、次數(shù),注意大便中有無(wú)果凍狀、黏膜狀物,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)高度懷疑PMC;對(duì)意識(shí)不清患者,在做腹部檢查時(shí)以患者出現(xiàn)痛苦貌或加重及出現(xiàn)煩躁不安為判別體征,腹瀉合并左中下腹為主的腹痛要高度懷疑PMC;及時(shí)留取大便標(biāo)本送涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng),注意標(biāo)本送檢時(shí)間＜15 min,避免待檢標(biāo)本被污染[4];實(shí)施床邊隔離,采用一次性便盆,護(hù)墊和量杯均專(zhuān)用,操作戴手套,并嚴(yán)格洗手,預(yù)防交叉感染;患者使用的衣被、器械等先消毒再洗滌;嚴(yán)格限制探視人員,探視者按要求穿戴隔離衣、鞋套、手套等。本組8例患者均無(wú)交叉感染。

2.2 水及電解質(zhì)紊亂的觀(guān)察與護(hù)理 開(kāi)顱術(shù)后為預(yù)防腦水腫常常控制輸液總量和速度,并使用脫水劑,一旦發(fā)生PMC,易迅速出現(xiàn)水及電解質(zhì)、酸堿失衡。調(diào)整監(jiān)測(cè)時(shí)限,改為1～2次/d監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和血?dú)夥治?根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量和每小時(shí)尿量,根據(jù)出汗量和大便量估算體液丟失量,發(fā)熱患者以汗?jié)褚路某潭裙浪?一般汗?jié)褚惶滓路某龊沽考s1 000 m l[5];根據(jù)24 h出入量準(zhǔn)確計(jì)算輸液總量,根據(jù)患者心功能、腎功能及腦水腫等情況制定詳細(xì)的輸液計(jì)劃,包括輸液順序、速度、方法,達(dá)到既補(bǔ)足水、電解質(zhì)又不使其他疾病加重,輸液速度一般控制在30～70 gtt/min,均衡輸入。本組發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂6例,其中重癥2例,均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理,3例老年心功能不全患者連續(xù)7 d在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)下,調(diào)節(jié)輸液速度,無(wú)1例因輸液不當(dāng)發(fā)生心功能衰竭及腦水腫加重。

2.3 鼻飼藥物的管理 鼻飼甲硝唑或/和去甲萬(wàn)古霉素是治療PMC的主要措施,保證藥物能長(zhǎng)時(shí)間停留在腸內(nèi),是提高療效的前提。將1次藥量溶解于50～100 m l溫開(kāi)水中,病癥較輕者采取鼻飼灌注法,即用50m l注射器抽吸藥液在5m in內(nèi)經(jīng)胃管推注完畢,病癥較重者采取藥液滴注法,20 min滴注完畢。同時(shí)采用輸液加溫器使藥液持續(xù)保持在37～40°C,避免溫度忽高忽低不易控制的弊端,減少對(duì)患者的刺激,能有效減輕患者嘔吐、反流程度[6]。本組采用鼻飼灌注法4例、鼻飼滴注法4例,均無(wú)不良反應(yīng)。

2.4 芒硝外敷護(hù)理 芒硝能善消淤血,通化一切淤滯,外敷可活血化淤,降低血液黏稠度,使血流加速,改善微循環(huán),增加局部血流量。根據(jù)芒硝的藥理作用,給PMC腹脹患者采用芒硝外敷,取芒硝200～500 g加入食醋50m l,裝入 8 cm×10 cm布袋中,平坦地敷在以臍為中心的腹部,每天更換芒硝,7 d為1療程。注意發(fā)熱患者出汗后應(yīng)擦干皮膚再敷;布袋采用較致密布制作,以免芒硝粉外漏。本組4例腹脹患者采用芒硝外敷,24 h后腹脹明顯改善,5 d后腹脹基本消退。

2.5 皮膚護(hù)理 并發(fā)PMC后大便次數(shù)增多,肛周皮膚可發(fā)紅糜爛,衣服被褥可被大便污染,易發(fā)生潰瘍和壓瘡。本組肛周發(fā)紅6例、丘疹3例,予加強(qiáng)翻身,勤更換衣服、被褥,用溫水勤洗會(huì)陰及肛周,動(dòng)作輕柔,清洗后肛周涂氧化鋅軟膏,保持局部干燥,5～10 d肛周發(fā)紅、丘疹消失,無(wú)1例發(fā)生肛周糜爛。

3 小 結(jié)

顱腦損傷、高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后是并發(fā)PMC的高危因子,及時(shí)有效控制病情至關(guān)重要。嚴(yán)密觀(guān)察病情,早發(fā)現(xiàn)早期治療;觀(guān)察出汗和腹瀉程度,結(jié)合患者病情均衡補(bǔ)充水、電解質(zhì),按醫(yī)囑采用鼻飼給藥及芒硝外敷,加強(qiáng)床邊隔離及肛周皮膚護(hù)理,可縮短PMC治療療程,防止其他并發(fā)癥發(fā)生。

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